ВЫБОР ПРОТИВОГРИБКОВОГО ПРЕПАРАТА
При криптоккозе легких у больного без иммунодефицита препаратом выбора является флуконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 12 мес*.
Альтернативными препаратами являются: итраконазол по 200 - 400 мг/сут в течение 3 - 12 мес*; амфотерицин В по 0,5 - 1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1 - 2 г (продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания).
При криптококковой пневмонии у иммуноскомпрометированного больного препаратом выбора является флуконазол по 200 - 400 мг/сут*.
Альтернативный препарат - итраконазол по 200 - 400 мг/сут*.
type: dkli00161
ЗИГОМИКОЗ ЛЕГКИХ
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудители: низшие грибы, относящиеся к классу Zygomycetes, Rhizopus spp. ( R. oryzae, R. microsporus, R. stolonifer), Absidia spp. ( А. с orymbifera, A. coerulea), Rhizo mucor pussilus и Mucor. spp. Зигомицеты распространены повсеместно, обитают в почве, часто встречаются на пищевых продуктах и в гниющих растительных отходах.
Факторами риска развития зигомикозов являются декомпенсированный сахарный диабет, выраженная нейтропения, трансплантация органов и тканей, СПИД, длительное применение высоких доз ГКС, распространенные глубокие ожоги, а также длительное лечение дефероксамином. Инфицирование обычно происходит при вдыхании или травматической имплантации возбудителя.
Зигомикоз характеризуется чрезвычайно агрессивным течением с очень быстрым разрушением всех тканевых барьеров, поражением кровеносных сосудов, гематогенной диссеминацией с последующим развитием тромбозов, инфарктов и некрозов тканей. При зигомикозе возможно поражение любых органов, но наиболее часто в процесс вовлекаются придаточные пазухи носа (50% всех случаев), легкие (20%), кожа и подкожная клетчатка (10%), а также желудочно-кишечный тракт (10%).
Возбудитель попадает в легкие при вдыхании спор, реже - в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Зигомикоз легких обычно проявляется повышением температуры тела более 38 0;С, не снижающейся на фоне лечения антибиотиками широкого спектра действия, кашлем, болями в груди, обильным кровохарканьем или легочным кровотечением. Прогрессирование процесса может привести к поражению различных органов, включая головной мозг. В этих случаях высока вероятность летального исхода в течение 2 - 3 нед от начала заболевания.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
---КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;
---микроскопия с окраской калькофлюором белым и посев мокроты, БАЛ, отделяемого из придаточных пазух, биопсийного материала;
---гистологическое исследование биопсийного материала.
Рентгенологические признаки зигомикоза легких неспецифичны. Наиболее часто определяются очаги и фокусы с центральной зоной некроза в одной или нескольких долях легких, в 40% случаев - образование полостей и симптом «полумесяца», реже - лимфоаденопатия, плеврит и (у больных с агранулоцитозом) симптом «ореола».
Даже при распространенном зигомикозе легких возбудитель не всегда выделяют при исследовании мокроты или БАЛ. Зигомицеты при микроскопии исследуемых биосубстратов выявляют чаще, чем при посеве.
* Антифунгальная терапия может быть прекращена при эффективной в течение 6 мес высокоактивной антиретровирусной терапии (количество СD4<sup>+</sup> Т-лимфоцитов >100 - 200 в 1/мкл).
Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением возбудителя зигомикоза при микроскопии, гистологическом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательными условиями успешного лечения зигомикоза являются ранняя диагностика, активное хирургическое удаление пораженных тканей, устранение или уменьшение выраженности факторов риска (компенсация сахарного диабета, отмена цитостатиков и пр.) и высокодозная АФТ. Зигомицеты малочувствительны к амфотерицину В и устойчивы к азолам и эхинокандинам.
Препаратами выбора являются липидный комплекс амфотерицина В по 5,0 мг/кг/сут или амфотерицин В по 1,0 - 1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы 30 - 50 мг/кг и выше.
type: dkli00162
ГИАЛОГИФОМИКОЗЫ
Гиалогифомикозы - группа заболеваний, вызываемых светлоокрашенными мицелиальными грибами Fusarium spp., Acremonium spp., Paecilomyces spp., Scedo spo rium spp., Scopulariopsis brevicaulis и Tricho derma longibrachiatum. Возбудители распространены повсеместно, часто встречаются в почве, на различных растениях.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Fusarium spp. считают вторыми по частоте возбудителями инвазивных мицелиальных микозов легких после Aspergillus spp. Кроме пневмонии гиалогифомицеты у иммунокомпетентных пациентов вызывают локальные поражения, у иммуноскомпрометированных - фунгемию и диссеминированные инфекции, которые характеризуются очень высокой летальностью. Неблагоприятный прогноз связан как с выраженностью иммуносупрессии у больных, так и с низкой чувствительностью гиалогифомицетов к большинству применяемых антимикотиков. Поэтому идентификация возбудителей имеет принципиальное значение.
Гиалогифомикозы легких наиболее часто развиваются у больных гемобластозами с длительной нейтропенией или реципиентов аллогенных трансплантатов костного мозга, значительно реже - у больных с распространенными глубокими ожогами. Инфицирование обычно происходит ингаляционным путем, реже - через внутрисосудистый катетер. Одним из возможных источников возбудителя являются пораженные ногти при онихомикозе. Возбудители ангиоинвазивны, могут поражать артерии с последующим развитием тромбозов, инфарктов и гематогенной диссеминацией.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Заболевание обычно начинается как пневмония или синусит, при прогрессировании развивается гематогенная диссеминация с поражением кожи, внутренних органов, костей и головного мозга. Клиническая картина заболевания определяется локализацией процесса; общим признаком является рефрактерная к антибиотикам лихорадка. У 54 - 71% больных развивается характерное поражение кожи и подкожной клетчатки: болезненные эритематозные папулы или подкожные узелки с последующим образованием очага некроза в центре.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
---КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа, при неврологической симптоматике - МРТ или КТ головного мозга;
---микроскопия и посев мокроты, БАЛ, аспирата придаточных пазух носа, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера, биоптатов из очагов поражения;
---гистологическое исследование биоптата из очагов поражения;
---микроскопия и посев материала из пораженных ногтей при наличии онихомикоза;
---обследование больного для выявления источника, распространенности инфекции и очагов диссеминации.
Для идентификации необходимо выделение возбудителя в культуре. Частота выявления Fusarium spp. при посеве крови больных с инвазивным фузариозом составляет 40 - 60%. Патоморфология инфекций, вызываемых гиалогифомицетами ( Fusarium, Acremonium, Scedosporium spp., S. brevicaulis и др.), в целом сходна, в тканях грибы в виде мицелия выявить трудно.
Критерии диагностики - КТ или рентгенологические признаки микоза легких в сочетании с выявлением гиалогифомицетов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. отличаются низкой чувствительностью ко всем применяемым в настоящее время антимикотикам, за исключением вориконазола. При локализованных и системных вариантах инфекции показано комбинированное (хирургическое и антимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.
