13. О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации. Приказ МЗ РФ 109 от 21.03.2003 г. М., 2003.
14. Определитель бактерий Берджи. 9-е изд. Том 2. М., 1997.
15. Оттен Т.Ф., Васильев А.В. Микобактериоз. СПб., 2005.
16. Рудой Н.М., Макаревич Н.М., Осипова Т.Б. Эпидемиология и клиника микобактериоза лёгких. // Пробл. туб. - 1987. - 6. - С. 17 - 20.
17. Туберкулёз. Под ред. Хоменко А.Г. М., 1998.
18. Alangaden G.J., Lerner S.A. The clinical use of fluoroquinolones for the treatment of mycobacterial diseases. // Clin. Infect. Dis. - 1977. - V.25. - P.1213 - 1221.
19. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Disiases Sosiety of America: Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculosis mycobacteriae. - 1990. - P.31.
20. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Disiases Sosiety of America: Treatment of Tuberculosis. - 2002. - P.34.
21. Bailey W.C. Treatment of atypical mycobacterial disease. - 1983. - V. 84. - P. 625 - 628.
22. Chapman J.S. The atypical mycobacteria // Amer. Rev. resp. Dis. - 1982. - V. 125. - P. 119 - 124.
23. Diagnosis standards and classification of tuberculosis and other mycobacterium diseases (14<sup>ht</sup> ed.). // Amer. Rev. resp. Dis. - 1981. . - V.123. . - P. 343 - 353.
24. Dorion I. , Mayeux I. , Francois Y. et al. Lipid pneumonia and pleural pulmonary atypical mycobacterisis. // Rev. Mal. Resp. - 2000. - V.17. - P.700 - 703.
25. Griffith D.E. Nontuberculous mycobacteria // Curr. Opin. pulm. Med. - 1997. - P. 139 - 145.
26. Jenkins P.A. Nontuberculous mycobacteria and disease // Europ. J. resp. Dis. - 1981. - V. 62. - P. 69 - 71.
27. Plit M.I., Woolf M., Miller G.B. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease // S. Afr. Med. J. - 1998. - V. 74. - P. - 217 - 219.
28. Tartaglione T. Treatment of nontuberculosis mycobacterial infection^ role of claritromycin and azitromycin. // Clin. Ther. - 1997. - V.22. - P.623 - 638.
29. Tsukamura M. Characteristics regimens that were considered effective to cure pulmonary infection caused by Mycobacterium avium-Mycobacterium complex // Kekkaku. - 1991. - V. 66. - P.15 - 20.
30. Tsukamura M. Characteristics of X-ray feature of lung disease caused by Mycobacterium avium-intracellulare complex // Kekkaku. - 1981. - V. 56. - P. 23 - 31.
31. Wolinski E. Mycobacterial diseases other then tuberculosis. // Clin. Infect. Dis. - 1992. - V. - P.1 - 12.
32. Woods G.L., Washington J.A. Mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis: review of microbiologic and clinical aspects // Rev. infect. Dis. - 1987. - V. 9. - P. 275 - 294.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli3146847
: 07.5. МИКОЗЫ ЛЕГКИХ
meta:
author:
fio[ru]: Н.Н. Климко, Н.В. Васильева
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.II
type: dkli00157
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудители микозов легких, микроскопические грибы (микромицеты), значительно отличаются от других возбудителей инфекций. Возбудителей грибковых инфекций подразделяют на оппортунистические и контагиозные (эндемичных), вызывающие микозы у иммунокомпетентных людей и распространенные в определенных регионах. В России эндемические зоны для этих возбудителей не обнаружены - известны случаи «завоза» эндемичных микозов из-за рубежа. Перечень наиболее распространенных возбудителей микозов легких представлен ниже.
Оппортунистические:
* Aspergillus spp. ( A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans и пр.);
* Cryptococcus neoformans ;
* Candida spp. ( C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei и пр.);
* зигомицеты ( Rhizopus, Absidia, Rhizomucor и Mucor spp.);
* гиалогифомицеты (Fusarium , Acremonium , Paecilomyces и Scedosporium spp . и пр.);
* феогифомицеты ( Bipolaris spicifera, Cladophialophora bantiana, Alternaria, Clado sporium, Curvularia spp.).
Контагиозные (эндемичные):
* Coccidioides immitis.
* Histoplasma capsulatum.
* Blastomyces dermatitidis.
* Paracoccidioides brasiliensis
* Penicillium marneffei.
Идентификация возбудителей грибковых пневмоний является важным условием успешного лечения.
ФАКТОРЫ РИСКА
Важное условие ранней диагностики - выявление иммуноскомпрометированных больных с высоким риском развития микозов легких, поскольку большинство этих инфекций вызвано оппортунистическими патогенами.
Основные факторы риска развития микозов легких (критерии иммуноскомпрометированного больного):
* длительная нейтропения (количество нейтрофилов в периферической крови <0,5x10<sup>9</sup>/л на протяжении более чем 10 дней) в период диагностики или в предыдущие 60 дней;
* длительное (>3 недель) использование системных ГКС (преднизолон >0,3 мг/кг/сут) в предыдущие 60 дней;
* недавнее или текущее использование препаратов, оказывающих значительный иммуносупрессивный эффект (циклоспорин, такролимус, сиролимус и пр.);
* реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) у реципиентов аллотрансплантатов костного мозга;
* СПИД;
* первичные иммунодефициты.
Для отдельных вариантов микозов легких известны и другие факторы риска, например диабетический кетоацидоз для зигомикоза легких. Они указаны в соответствующих разделах данной главы.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы микозов легких неспецифичны, и поставить диагноз только на основании клинических признаков невозможно. У иммуноскомпрометированных больных наиболее частыми симптомами микоза легких являются лихорадка выше 38 0;C длительностью более 96 ч, рефрактерная к антибиотикам широкого спектра, непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, кровохарканье и дыхательная недостаточность. Проведение диагностических мероприятий у иммуноскомпрометированных больных должно быть незамедлительным, поскольку микозы легких быстро прогрессируют и сопровождаются высокой летальностью.
ДИАГНОСТИКА
Клинические и радиологические признаки микозов легких недостаточно специфичны, поэтому обязательными условиями успешной диагностики должны быть выявление возбудителя в мокроте, жидкости БАЛ, крови, биоптатах с помощью микологических исследований или сенсибилизации к возбудителям посредством серологических тестов. Получение материала для исследований часто затруднено, поскольку патологический процесс локализован или невозможно провести инвазивные процедуры ввиду тяжелого состояния пациента, тромбоцитопении и т.д. Кроме того, многие микромицеты могут быть причиной не только инфекции, но и поверхностной колонизации ротовой полости или верхних дыхательных путей, не требующей лечения. Поэтому необходима правильная интерпретация результатов лабораторных исследований.
Основные методы диагностики микозов легких:
* КТ или рентгенография легких;
* бронхоскопия, БАЛ;
* биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);
* микроскопия БАЛ, мокроты, биоптатов с обработкой калькофлюором белым;
* посев БАЛ, мокроты, биоптатов на специализированные среды (например, Сабуро) с обязательной идентификацией выявленного возбудителя до вида;
* гистологическое исследование биоптатов с применением специфических окрасок (PAS, по Гомори - Грокотту и т.д.);
* серологические исследования - по показаниям: например определение антигена Aspergillus в сыворотке крови при подозрении на инвазивный аспергиллез;
* обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.
Основным методом радиологической диагностики микозов легких является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). Выявление ранних признаков микоза легких, т.е. во время курабельной стадии заболевания, с помощью обычной рентгенографии часто невозможно. Установлено, что систематическое применение КТ у больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза достоверно снижает общую и атрибутивную летальность. При наличии показаний у иммуноскомпрометированного больного КТВР грудной полости должна быть выполнена в течение 48 ч.
