Современный радиометрический метод позволяет сократить время, необходимое для выявления НТМБ, до 7 - 14 дней [5, 15, 23]. При обнаружении НТМБ необходимо быстро определить видовую принадлежность микроорганизма. В настоящее время для видовой идентификации используют коммерческие наборы для ДНК-зондирования. Они рассчитаны на идентификацию наиболее часто встречающихся видов НТМБ: M . avium -со m рlех, М. kansasii и М. gordonae. Для выполнения ДНК-пробы требуется всего несколько часов, поэтому этот метод стал рутинным в диагностических лабораториях США и многих стран Европы [15].
ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рентгенологическая картина не позволяет дифференцировать поражения легких, вызванные НТМБ, от поражений, вызванных МБТ. В то же время встречающиеся у некоторых (15 - 20%) больных одиночные гигантские каверны с тонкой стенкой, незначительной инфильтрацией и отсутствием бронхогенной диссеминации могут наводить на мысль о микобактериозе легких. При микобактериозах редко наблюдают обширное распространение поражения в окружающие ткани, грубые плевральные изменения соответственно локализации поражения. Иногда НТМБ могут вызывать образование солитарных узлов в легких. Выпот в плевральную полость возникает редко [23].
Новейшие исследования с помощью КТ показали, что у 90% больных микобактериозами, вызванными Mас, нет каверн в средних и нижних отделах легких, но возникают множественные локальные бронхоэктазы, гроздеподобные и мелкие отдельные кисты, похожие на вздутые дольки паренхимы.
Существует следующая классификация поражений легких при заболеваниях, вызванных Mас [30]:
--- I тип - свежая солитарная каверна, обычно тонкостенная, с инфильтрацией или казеозными изменениями (51%);
--- II тип - склеротически-измененные каверны или каверны со склерозированными стенками, которые не отличаются от туберкулезных каверн (44%);
--- III тип - каверны с фиброзно-кавернозными изменениями, также недифференцируемые от туберкулезных (5%).
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА
Проба Манту с 2 ТЕ ППД мало способствует диагностике микобактериоза. Однако если при деструктивном поражении легких с образованием каверны и положительными результатами микроскопии мокроты туберкулиновая проба дает отрицательный результат, то с большой степенью вероятности можно говорить о микобактериозе легких.
Как видно из вышеизложенного, трудности диагностики микобактериозов легких заключаются в том, что клинико-рентгенологическая и гистологическая характеристики сходны с таковыми при туберкулезе. Главным критерием при постановке диагноза микобактериоза считают выделение культуры НТМБ и ее идентификацию.
Американское торакальное общество предложило следующие диагностические критерии микобактериоза легких [19]:
--- наличие на рентгенограмме грудной клетки инфильтрата, этиологию которого не удалось установить с помощью клинических и лабораторных исследований;
--- повторное массивное выделение одного и того же вида микобактерий при отсутствии других патогенных микробов;
--- выделение микобактерий из закрытого очага, проба из которого получена в стерильных условиях (абсцесс, биопсия и операционный материал).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение микобактериозов вызывает определенные трудности вследствие естественной устойчивости этих микобактерий к большинству противотуберкулезных препаратов. M ас и М. fortuitum- complex обладают высокой естественной устойчивостью практически ко всем противотуберкулезным препаратам. М. kansasii устойчивы к изониазиду, этамбутолу и стрептомицину, но чувствительны к рифампицину. М. xenopi чувствительны к большинству противотуберкулезных препаратов, поэтому прогноз заболевания в этом случае благоприятный. М. scrofulaceum устойчивы к изониазиду, стрептомицину, этамбутолу и аминосалициловой кислоте. М. malmoense устойчивы к изониазиду, стрептомицину, рифампицину, аминосалициловой кислоте и каприомицину. М. gordonae нечувствительны к изониазиду, стрептомицину, но чувствительны к рифампицину и этамбутолу.
Для лечения микобактериозов используют фторхинолоны, сульфаниламиды и макролиды нового поколения. Поворотной точкой в антибактериальной терапии микобактериоза, вызванного Mас, стало создание двух новых макролидов - кларитромицина и азитромицина [15, 21, 28].
В настоящее время применяют следующие схемы для лечения микобактериозов (табл. 7-20) [18, 20, 24].
Таблица 7-20. Режимы лечения микобактериозов, вызванных различными НТМБ
Вид НТМБ
Основной режим лечения
Дополнительные препараты
M ас, М. scrofulaceum, M. simiae, М. malmoense
Рифампицин или рифабутин, этамбутол, этионамид, стрептомицин или амикацин
Кларитромицин или азитромицин, фторхинолоны, клофазимин
М. kansasii, М. szulgai
Рифампицин или рифабутин, изониазид, этамбутол
Стрептомицин, фторхинолоны, кларитромицин
M. xenopi
Рифампицин или рифабутин, изониазид, этамбутол
Стрептомицин, фторхинолоны
M. marinum
Этамбутол, рифабутин, доксициклин или сульфаметоксазол/триметоприм
Стрептомицин, фторхинолоны
M. chelonae
Амикацин, рифабутин, кларитромицин
Клофамизин, доксициклин, фторхинолоны
М. fortuitum-complex
Рифабутин, кларитромицин, сульфаметоксазол/триметоприм
Фторхинолоны
Таким образом, больным микобактериозом показана интенсивная комбинированная антибактериальная терапия. Комбинации препаратов, традиционно применяемых для лечения туберкулеза, обычно малоэффективны при инфекции Mас и заболеваниях, вызванных быстрорастущими НТМБ. Лечение микобактериозов продолжают 12 - 18 мес.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ерохин В.В., Земскова З.С. Патологическая анатомия туберкулёза. М., 1998.
2. Литвинов В.И., Мороз А.М. Лабораторная диагностика туберкулёза. М., 2001.
3. Мишин В.Ю. Актуальные вопросы туберкулёза органов дыхания. М., 2003.
4. Мишин В.Ю. Диагностика туберкулёза органов дыхания // Русский мед. журнал. - 1998. - 17. - С. 1135 - 1139.
5. Мишин В.Ю. Дифференциальная диагностика туберкулёза лёгких и пневмонии. Под ред. А.Г. Чучалина и др. М., 2002. C. 280-317.
6. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение // Пробл. туб. - 2001. - 3. - С. 22 - 29.
7. Мишин В.Ю. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких Учебное пособие для врачей. М., 2005.
8. Мишин В.Ю. Лечение больных туберкулёзом лёгких. Учебно-методическое пособие для врачей. М., МГМСУ, 2006.
9. Мишин В.Ю., Борисов С.Е., Соколова Г.Б. и др. Разработка современных протоколов диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания. // Consilium medicum. - 2001. - Том 3. - С. 148 - 154.
10. Мишин В.Ю., Дейкина О.Н. Туберкулёз лёгких и пневмония. Внебольничная пневмония у взрослых. Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. М., 2005. C.126-154. 11. Мишин В.Ю., Стрелис А.К., Чуканов В.И. и др. Лекции по фтизиопульмонологии. М., 2006.
12. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Григорьев Ю.Г. Побочное действие противотуберкулёзных препаратов при стандартных и индивидуализированных режимах химиотерапии. М., 2004.
