41. Irwin RS, Zawacki JK, Wilson MM., et al. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: Falure to resolve despite total/near total elimination of oesophageal acid. Chest 2002;121: 1132-1140

42. Birring, S S, Brightling, C E, Symon, F A, Barlow, S G, Wardlaw, A J, Pavord, I D (2003). Idiopathic chronic cough: association with organ specific autoimmune disease and bronchoalveolar lymphocytosis. Thorax 58: 1066-1070

43. Karlsson J-A, Fuller RW. Pharmacological regulation of the cough reflex - from experimental models to antitussive effects in man. Pulm Pharmacol Ther

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli8052732

: 06.3. БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

meta:

author:

fio[ru]: Е.В. Бобков

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.I

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

По мнению группы экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1986), «боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей и описываемое терминами, применяемыми при данном повреждении» [1]. Боль всегда субъективна и в большинстве случаев обусловлена серьезными травмирующими воздействиями. Напомним, что еще Цельс и Гален (II в. н.э.) перечисляли боль в ряду классических признаков повреждения (воспаления): rubor (покраснение), calor (жар), tumor (опухоль), dolor (боль), function laesa (нарушение функции) [2]. С эволюционной точки зрения боль представляет собой признак, который направлен на предупреждение вероятного действия повреждающего фактора. В конечном итоге она способствует сохранению и совершенствованию существующих биологических видов [3].

В ряде случаев боль возникает без видимой причины, представляя собой настоящую загадку для врача и исследователя. Истинные свойства этого страдания способен передать только сам больной человек. Были предприняты значительные усилия в попытках объективизировать ощущение боли. Решение этой задачи осложняется не только тем, что боль субъективна, но и тем, что боль является многомерным ощущением, включающим в себя сенсорный, эмоциональный, двигательный, вегетативный и когнитивный (мыслительный) компоненты [3]. При обсуждении боли, кроме понятия sensation (ощущение), широко пользуются понятием perception (восприятие), включая в структуру последнего реакцию человека на боль с учетом множества психологических и культурных факторов.

Боли в грудной клетке привлекают к себе особое внимание, потому что они довольно часто связаны с тяжелыми и жизнеопасными заболеваниями. Кроме того, в сознании многих людей боли в груди ассоциируются с функцией сердца, которое «реагирует на радость и горе», «чувствует», «ноет», «разрывается», «тоскует» и «поет». Выдающийся отечественный врач и богослов святитель Лука (В.Ф. Войно-Ясенецкий) придавал сердцу не только значение центрального органа чувств, но и важнейшего органа познания, мысли и восприятия духовных воздействий [4].

Боли в грудной клетке - один из наиболее частых симптомов, предъявляемых больными при обращении за медицинской помощью. Висцеральные по своей природе, они часто имеют неопределенный характер, что затрудняет дифференциальную диагностику и заставляет пациента бесконечно «ходить по врачам».

В этом подразделе представлены краткие сведения об эпидемиологии, патофизиологии боли, основных заболеваниях, которые сопровождаются ощущением боли в грудной клетке. Перечень их чрезвычайно широк, начиная от классической стенокардии и заканчивая мифическим «синдромом гигантской молочной железы».

type: dkli00131

ОЦЕНКА БОЛИ

«Какой мерой располагаем мы для того, чтобы сказать, что человек преувеличивает испытываемые им ощущения?» - на этот риторический вопрос выдающегося отечественного клинициста Д.Д. Плетнева (1936) до сих пор нет ответа. Достижения в оценке интенсивности боли невелики, поскольку боль является субъективным и многокомпонентным ощущением. Ранее сообщалось, что цистатин С в спинномозговой жидкости может являться универсальным биомаркером боли у человека [5], что, однако, не подтвердилось. Современные подходы к изучению боли включают методы самооценки боли пациентом и оценки его поведения медицинским персоналом при помощи различных вопросников и шкал, а также методы «объективной» альгезиметрии путем измерения двигательных и вегетативных реакций на боль. Значительный прогресс в этой области связан с появлением новых методов функционального картирования нейрональной активности мозговых структур (позитронно-эмиссионная томография, метод функционального магнитного резонанса). Однако ни один из этих методов не является универсальным. В мире не существует и строгих рекомендаций, которые регламентируют их применение в той или иной клинической ситуации [6]. Кратко мы остановимся на двух наиболее распространенных подходах.

Визуально-аналоговые шкалы (ВАШ) широко применяются в клинической практике с 80-х годов прошлого века. Они представляют собой наиболее простой метод оценки интенсивности болевых ощущений, чаще в цифровом выражении от 0 («нет боли») до 10 («максимально возможная боль»). При этом подходе многие компоненты боли остаются за пределами внимания исследователя.

Другой подход связан с использованием словесных рейтинговых шкал (СРШ) или вопросников (анкет), из которых пациент выбирает слово или дескриптор, наиболее точно характеризующий его ощущения, например: «колет», «давит», «ноет», «жмет», «жжет». Наиболее известный вопросник - Мак-Гилловский - был разработан в начале 70-х годов прошлого века канадским психологом Рональдом Мелзаком [7]. Он позволяет оценить характер болевых ощущений по 20 кластерам, в том числе их продолжительность и интенсивность. Вопросник Мак-Гилла был переведен с английского на многие языки мира и доказал свою информативность в многомерной оценке боли. В настоящее время разработаны и более сложные варианты вопросников, позволяющие улавливать минимальные колебания уровня болевых реакций, например такой, как Дартмутская болевая анкета и др. Вместе с тем этот подход требует достаточно высокого уровня кооперации больного с врачом, дальнейшего совершенствования «языка боли» и валидизации вопросников. Реальный опыт показывает, что разные условия применения этого инструмента, не лишенные субъективизма исследователя, не всегда позволяют сравнить результаты научных изысканий, полученных при использовании даже одной и той же рейтинговой шкалы.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ

Проблема боли является одной из наиболее актуальных в современной медицине [3, 8]. Сложности в определении понятия и диагностике боли затрудняют изучение вопросов ее эпидемиологии. Например, больные БА не всегда различают стенокардию и ощущение тяжести за грудиной во время приступа астмы, а больные стенокардией - ощущение одышки и боль в грудной клетке (не случайно в переводе с греческого языка слово angina означает «удушье»). Тем не менее существует несколько исследований по этому вопросу. Согласно одному из них, проведенному в 80-х годах прошлого века в Канаде, 16% из 827 случайных респондентов указали, что испытывали боль в течение последних 2 нед [9]. Постоянные боли отмечались в 2 раза чаще, чем кратковременные; чаще жаловались женщины, чем мужчины. Боли в груди оказались лишь на 5-м месте среди возможных локализаций боли. В другом исследовании, посвященном хронической боли, наиболее часто отмечались головные боли (мигрень) и боли в суставах [13]. На 1-е место боли в грудной клетке выходят лишь среди причин острой боли, заставляющей пациентов обращаться за медицинской помощью. Среди госпитализированных больных боли в груди как новый симптом отметили 9,6% пациентов [14]. Основную группу больных с болями в груди составили лица среднего возраста, у пожилых пациентов они встречались реже, несмотря на большую распространенность ИБС.

Причины острой боли в грудной клетке, по данным ряда исследований, представлены в табл. 6-8 [10 - 12].