41.Mahler D.A. Mechanisms and Measurement of Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease // The Proceedings of the American Thoracic Society. 2006. 3. Р. 234-238.

42.Manning H.L. Schwartzstein R.M Pathophysiology of Dyspnea // N. Engl. J. Med. 1995. V. 333, 23. P.1547-1553.

43.Monninkhof E., van der Valk P., van der Palen J. еt al. Self-management education for patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review // Thorax. 2003. V. 58. 5. P. 394-398.

44.Noseda A., Carpiaux J.P., Markstein C. et al. Disabling dyspnoea in patient with advanced disease: lack of effect of nebulised morphine // Eur. Respir. J. 1997. V. 10. 5. Р. 1079-1083.

45.Nguyen H. Q., Carrieri-Kohlman V. Dyspnea Self-Management in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Moderating Effects of Depressed Mood // Psychosomatics. 2005. V. 46. 5. P. 402-410.

46.O'Connor G.T., Anderson K.M., Kannel W.B. et al. Prevalence and prognosis of dyspnea in the Framingham Study // Chest. 1987. V. 92. 2. 90S.

47.Orozco-Levi M. Structure and function of the respiratory muscles in patients with COPD: impairment or adaptation? // Eur. Respir. J. 2003. V. 22. 1. P. 41-51.

48.Partridge M. R. Patients with COPD: do we fail them from beginning to end? // Thorax. 2003. V. 58. 5. P. 373-375.

49.Pejffer C.J., Polfae В., Thivard L. et al. Neural substrates for the perception of acutely induced dyspnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. V. 163. 4. Р. 951-972.

50.Petersen S., Ritz T. Awareness of breathing: German language descriptors of respiratory sensations and their relationship with ventilatory adaptation to respiratory challenge. INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE ADVANCEMENT OF RESPIRATORY PSYCHOPHYSIOLOGY (ISARP). 12th Annual Meeting and 24th Symposium on Respiratory Psychophysiology. 2005.

51.Pulmonary rehabilitation / European Respiratory Monograph. Ed. by C.D. Donner and M. Decramer. 2000. V. 5. Monograph 13.

52.Rabe K. F. Improving Dyspnea in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Оptimal Treatment Strategies // The Proceedings of the American Thoracic Society. 2006. 3. Р. 270-275.

53.Simon P.M., Schwartzstein R.M., Weiss J.W. et al. Distinguishable types of dyspnea in patients with shortness of breath // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. V. 142. 5. P. 1009-1014.

54.Scano G. Ambrosino N. Pathophysiology of dyspnea // Lung. 2002. V. 180. 3. P.131 - 148.

55.Stark R.D. Dyspnoea: assessment and pharmacological manipulation // Eur. Respir. J.1988. V. 1. 3. Р. 280-287.

56.Sterman D. H., Mehta A. C., Wood D. E. et al. A multicenter trial with the IBV valve of treatment of severe emphysema // Chest. 2006. V.130. 4. 111S.

57.Sutherland E.R., Cherniack R.M. Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease // N. Engl. J. Med. 2004. V. 350. 26. Р. 2689 - 2697.

58.Troosters Т., Casaburi R., Gosselink R., Decramer M. Pulmonary Rehabilitation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005. V. 172. 1. Р. 19 - 38.

59.Wouters E.F.M. Nutrition in COPD. Eat well to get well // Thorax. 2003. V. 58. 9. P. 739-740.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli1078929

: 06.2. КАШЕЛЬ

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Аверьянов

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.I

Кашель является важнейшим защитным механизмом, помогающим очищать воздухоносные пути от секрета, ингалированных или аспирированных частиц.

Эпидемиологические исследования, проведенные в 16 европейских странах на более чем 18 тыс. человек, свидетельствуют о том, что около 10% взрослого населения страдают хроническим сухим кашлем и почти столько же имеют постоянный продуктивный кашель [1]. И хотя далеко не все больные обращаются по этому поводу к врачу, тем не менее, кашель стоит на 5-м месте среди остальных симптомов как причина визита к специалисту [2]. О широкой распространенности кашля свидетельствует и огромный рынок противокашлевых препаратов. Так, в США ежегодный объем продаж безрецептурных противокашлевых средств составляет около 1 млрд долларов [2].

type: dkli00122

ФИЗИОЛОГИЯ КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА

Возникновение кашля связано с активизацией одного из звеньев кашлевого рефлекса. Первым компонентом кашлевой рефлекторной дуги являются кашлевые рецепторы (КР), возбуждение которых чаще всего запускает кашлевой механизм. Существуют две основные группы кашлевых рецепторов: быстро адаптирующиеся, или ирритантные (ИКР), и рецепторы немиелинизированных бронхиальных С-волокон (С-рецепторы) (табл. 6-4) [3]. Ирритантные рецепторы локализуются преимущественно в области карины и делений крупных бронхов, задней стенки глотки, трахеи и надгортанника. Кроме того, возможно атипичное расположение ИКР в наружном слуховом проходе и среднем ухе, околоносовых пазухах, диафрагме, плевре, перикарде и желудке. Реагирует данная группа рецепторов, главным образом, на термическую и механическую стимуляцию. В последние годы появились доказательства существования двух подтипов С-рецепторов, которые назвали ноцицепторами [4]. Первая группа С-рецепторов имеет связь с яремными ганглиями. Они располагаются в слизистой воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронхов), убывая в количестве по мере разветвления бронхиального дерева.

Вторая группа ноцицепторов связана с нижними грудными нервными ганглиями и локализуется в легочной ткани. Открытие внутрилегочных ноцицепторов дало возможность объяснить происхождение кашля при интерстициальных болезнях легких. В состояние возбуждения С-рецепторы приводят химические раздражители: медиаторы воспаления, нейропептиды, изменения рН, газовые примеси в ингалированном воздухе. Следующим звеном дуги кашлевого рефлекса являются проводящие нервные пути, которые идут в составе блуждающего нерва от КР трахеобронхиального дерева и гортани, в то время как иннервация КР глотки осуществляется через языкоглоточный и тройничный нервы. Через афферентные пути импульсы от кашлевых рецепторов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге

Таблица 6-4. Типы и характеристики кашлевых рецепторов

Ирритантные (быстро адаптирующиеся)

С-рецепторы

Яремные ноцицепторы

Нижние ганглионарные ноцицепторы

Преимущественная локализация

Между эпителиальными клетками глотки, гортани, трахеи, карины

Под эпителием и в артериолах главных, долевых, сегментарных бронхов

Легочный интерстиций

Скорость проведения импульса, м/с

2–25

<2

Нервные волокна

Миелинизированные

Немиелинизированные

Стимуляция

Механическая, термическая, лимонная кислота

Брадикинин, субстанция Р, ПГЕ2, капсаицин

Брадикинин

в области nucleus tractus solitarius. Электрическая стимуляция различных медуллярных участков позволила сделать вывод, что кашлевой центр расположен диффузно и тесно связан с центрами регуляции дыхания. От кашлевого центра импульсы поступают через эфферентные нисходящие пути в передние рога спинного мозга и далее на спинальные двигательные нервы, иннервирующие диафрагму, торакальную и абдоминальную мускулатуру, участвующую в кашлевом акте. N . vagus также принимает участие в эфферентном звене кашлевого рефлекса через возвратный гортанный нерв, осуществляя иннервацию гортани и надгортанника, а с другой стороны стимулируя спазм гладкой мускулатуры трахеобронхиального дерева.