2) несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;

3) чрезвычайную атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;

4) несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;

5) недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);

6) исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;

7) ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима и др.);

8) особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

Данные обстоятельства могут играть главную роль в наступлении негативных последствий либо выступать в качестве условий, своеобразного фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинского работников, обусловленные причинами субъективного характера.

Если же главным в наступлении тяжелых для больного последствий является ненадлежащее оказание помощи, выражающееся в запоздалом (несвоевременном), недостаточном, неправильном (неадекватном) ее предоставлении, обусловленном причинами субъективного порядка, то это, безусловно, имеет правовое значение для возникновения основания для уголовной ответственности.

Действия медицинского работника будут неправильными в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине, требования (при переливании крови не определил групповую и резус-принадлежность крови донора и реципиента, необоснованно превысил дозировку лекарственного вещества или нарушил требования относительно способов его введения, без достаточных оснований допустил существенные отступления от схемы или принципов лечения определенной болезни и т. п.).

При оценке правильности тех или иных действий необходимо иметь в виду, что может существовать несколько методов лечения болезни и врач в таких случаях имеет право выбора исходя из своего опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами и других обстоятельств. Если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, врач остановился на каком-то одном, действия его являются правомерными.

Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.

Для квалификации по ч. 2 ст. 109, 118 УК РФ необходимо установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный; установить, что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности; в результате чего это деяние обусловило причинение смерти или вреда здоровью, что иллюстрируют следующие примеры.

Пример 3.7.. В районную больницу поступил больной О., 38л., с диагнозом: «закрытый перелом лучевой кости в нижней трети». Хирург, дежуривший в больнице, принял решение о срочном сопоставлении смещенных отломков кости под общим наркозом, хотя непосредственная опасность для жизни больного отсутствовала. Анестезиолога-реаниматолога, который должен был дежурить на дому, на месте не оказалось и хирург дал указание сестре-анестезистке о проведении внутривенного наркоза. Введение в наркоз привело к развитию асфиксии (удушье), остановке дыхания и смерти больного.

В приведенном случае врач-хирург и сестра-анестезистка могут быть привлечены к ответственности за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения ими своих профессиональных обязанностей. Хирург не владеет общей анестезией, не должен был заниматься ее проведением, тем более в ситуации, не угрожающей жизни больного. Состояние больного позволяло отложить оперативное вмешательство до прибытия анестезиолога-реаниматолога.

Пример 3.8. В районную больницу обратилась больная В., 37л., с жалобами на боли в верхней части живота, частый жидкий стул, тошноту, рвоту, повышение температуры. После обследования больной выставлен диагноз пищевая токсикоинфекция и назначено соответствующее лечение. Несмотря на оказываемую медицинскую помощь, состояние Д. в течение последующих дней ухудшалось, боли усилились и переместились в нижние отделы живота, появились симптомы раздражения брюшины. В связи с этим, больная переведена в областную больницу, где ей был выставлен диагноз аппендицит. В срочном порядке произведено оперативное вмешательство, при котором обнаружен гангренозный аппендицит, ставший причиной разлитого перитонита. Несмотря на проводимое интенсивное лечение состояние больной Д. прогрессивно ухудшалось и на фоне тяжелейшей интоксикации она скончалась.

В данном случае смерть больной наступила вследствие неправильной диагностики заболевания.

Уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника может наступить лишь в случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определенными правилами медицины и способны привести к неблагоприятным последствиям.

Обязанность сознавать неправильность тех или иных действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определенной ситуации.

Таким образом, уголовная ответственность не наступает, если при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были правильными, если он сделал все, что следовало сделать в данной ситуации; если медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; если при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями.

Прогресс в медицинской науке в области трансплантации породил возможность возникновения криминальных ситуаций, связанных с поиском и использованием подходящих лиц для изъятия у них органов и тканей, в том числе и путем принуждения (ст. 120 УК РФ – Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации).

Преступное деяние включает принуждение, психическое давление на потерпевшего в любой форме: угрозу применения насилия, носящую реальный, действительный характер, обещания, предложение денег, обман под предлогом необходимости проведения медицинской операции и т. д. Состав преступления образует принуждение к согласию на изъятие любых органов и тканей, а не только тех, которые перечислены в законе в качестве трансплантатов.

Преступление считается оконченным с момента принуждения. Если же принуждение реализовано и орган или ткани изъяты, содеянное квалифицируется по совокупности совершенных преступлений в зависимости от наступивших последствий: принуждение к изъятию органов или тканей для трансплантации (ст. 120 УК РФ) и умышленное причинение тяжкого (ст. 111 УК РФ), средней тяжести (ст. 112 УК РФ) вреда здоровью; убийство в целях использования органов и тканей потерпевшего (ст. 105, п. «м» УК РФ).

Квалифицирующий признак ч. 2 рассматриваемого состава преступления – заведомое использование беспомощного состояния лица или материальной и иной зависимости от виновного (бессознательное состояние, физическая неспособность лица оказать сопротивление, зависимость, обусловленная долгом, проживанием на жилплощади виновного, иждивением, служебная зависимость и т. д.).