Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители, а при отсутствии таковых решает консилиум или лечащий врач. Ниже приведен пример, иллюстрирующий важность данного положения.

Пример 2.8.. Учащийся П., 10 л., доставлен в клиническую больницу с симптомами пищевого отравления, с болями в животе, нарушением стула, рвотой. При обследовании больного был заподозрен аппендицит. Операцию больному выполнили только на следующий день, поскольку хирург не получил согласия родителей на операцию, и ждал, пока они вернутся с дачи. В результате необоснованной задержки оперативного вмешательства на сутки у пациента развился гангренозный аппендицит и разлитой гнойный перитонит. На фоне выраженной интоксикации больной П. скончался, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Поскольку российское законодательство предусматривает требование об информированном согласии, то, для достижения конечной цели, оно, несомненно, должно быть дополнено правилом, позволяющим разграничить полное, объективное, всестороннее (надлежащее) и неполное, искаженное или одностороннее (ненадлежащее) предоставление информации пациенту. Отсутствие юридических критериев надлежащего предоставления информации существенно ограничивает возможности реализации права пациента на практике и защиты в случае его нарушения. Это положение иллюстрирует следующий пример.

Пример 2.9. Больная Н., 14 лет, обратилась в клиническую больницу по поводу гнойного гайморита. После обследования ей объяснили неблагоприятные последствия данного заболевания, необходимость пунктирования гайморовой пазухи с целью удаления гноя, введения лекарственных средств. Больная согласилась на медицинское вмешательство, о чем сделана соответствующая запись в истории болезни. Однако, лечащий врач во время объяснения необходимости данной операции не упомянул о том, что будет использована местная анестезия новокаином, на который у больной, как выяснилось впоследствии, имелась аллергическая реакция. После введения новокаина больная скончалась от анафилактического шока.

В описанном случае лечащий врач совершил грубейшие нарушения права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – произвел его в отношении лица, не достигшего 15 лет без согласия его законных представителей, а также предоставил информацию о медицинском вмешательстве ненадлежащим образом.

4. Гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев оказания медицинской помощи лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, или лицам, совершившим общественно-опасное деяние.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Пример 2.10. Больной Т., 70 л., госпитализирован в клиническую больницу в тяжелом состоянии с диагнозом рак печени со множественными метастазами. Несмотря на разъяснения лечащего врача о возможных последствиях, больной Т. категорически отказался от проведения оперативного вмешательства, о чем была сделана запись в истории болезни. Через 7 дней больной выписан домой в удовлетворительном состоянии, назначена необходимая консервативная терапия. Спустя три дня после выписки состояние больного значительно ухудшилось и он умер. Родственники больного обратились в ФОМС с жалобой на отсутствие своевременного оперативного лечения. Экспертная комиссия, проводившая анализ данного случая, не усмотрела в действиях медицинских работников нарушений их профессиональных обязанностей. Отказ от оперативного вмешательства больного был выражен ясно, в письменной форме, а последствия его были четко разъяснены пациенту.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц совершивших общественно-опасные деяния.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей – судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регулируются санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводится без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ от 02 июля 1992 г. № 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Для того чтобы принудительное помещение в психиатрическую лечебницу считалось законным, необходимо выполнить три условия:

1) за исключением чрезвычайной ситуации, объективная медицинская экспертиза должна со всей обоснованностью сделать заключение, что человек действительно страдает психическим заболеванием;

2) психическое заболевание должно быть в такой степени тяжести, которое делает необходимым принудительное помещение в психиатрическую лечебницу;

3) психическое заболевание должно сохраняться в течение принудительного нахождения в больнице.

В отношении лиц, совершивших общественно-опасное деяние, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством РФ. Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.

Медицинские работники или ЛПУ могут привлекаться к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной).

К административной и дисциплинарной ответственности врача привлекают должностные лица, комиссии и лица, являющиеся их начальниками по службе (на работе) на основании должностных инструкций.

Материальные (гражданские) последствия для ЛПУ или частнопрактикующих врачей, как правило, наступают при причинении вреда здоровью, морального вреда.

При оказании медицинских услуг в рамках договора добровольного медицинского страхования предусмотрена гражданско-правовая ответственность страховой организации перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по программам ОМС, ДМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи. В случае невозможности оказания лечебно-профилактической помощи, соответствующей условиям договора, силами данного учреждения, СМО обязана осуществить перевод пациента в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста.