Для таких встреч лучше всего выбирать вечернее время, устраивать их в конце дня. В это время суток сопричастность душ не нарушается больничным шумом, медсестры не обходят больных с градусниками, а уборщицы не моют полы — возникают недолгие минуты уединения, которыми лечащий врач может завершить свой рабочий день; в это время их никто не потревожит. Такие встречи не занимают много времени, но пациенту очень приятно знать, что о нем не забыли даже после того, когда уже не в силах для него что-либо сделать. Облагораживают они и посетителей — они начинают понимать, что смерть — не такое пугающее, ужасное событие, каким оно многим видится.
Некоторые пациенты сражаются до самого конца, упорствуют, таят надежду, которая мешает им достичь этапа смирения. Именно они рано или поздно признаются: «Я больше не в силах это выдержать», и в тот день, когда они прекращают сопротивление, схватка заканчивается. Иными словами, чем яростнее они противятся неизбежной смерти, чем дольше пытаются отрицать ее, тем труднее им достичь окончательной стадии смирения, покоя и величия. Семья и сотрудники больницы могут считать сопротивляющихся больных сильными и стойкими, они часто советуют им бороться до конца и даже откровенно заявляют, что покорность перед лицом неминуемого означает трусость, капитуляцию и, хуже того, предательство собственной семьи.
Как же определить, когда пациент сдается «преждевременно», хотя нам кажется, что упорство с его стороны в сочетании с медицинской помощью могут дать ему шанс прожить дольше? Как отличить этот случай от состояния смирения, при котором наше стремление продлить больному жизнь противоречит его собственному желанию отдохнуть и умереть спокойно? Если мы не научимся различать эти два этапа, то скорее навредим пациентам, чем поможем им. Бесцельные усилия вызовут у нас чувство разочарования, но, главное, сделают для больного смерть еще более мучительным переживанием. Описанный ниже случай г-жи У. представляет собой краткую историю подобных событий, когда провести такое различие удалось не сразу.
Г-жа У., замужняя женщина пятидесяти восьми лет, была госпитализирована со злокачественной опухолью в брюшине; опухоль причиняла больной сильные боли и много неудобств. Пациентка встретила свою болезнь с отвагой и достоинством. Она очень редко жаловалась и пыталась все делать самостоятельно, отказывалась от помощи, сколько могла. Персонал больницы и родные поражались ее бодрости и способности невозмутимо смотреть в глаза неминуемой смерти.
Вскоре после очередной госпитализации она неожиданно впала в депрессию. Сотрудники больницы были озадачены такой переменой настроения и обратились за помощью к психиатру. Мы не нашли пациентку в ее палате; отсутствовала она и через несколько часов, когда мы снова к ней заглянули. Наконец мы нашли ее в коридоре перед рентгеновским кабинетом, где она лежала на каталке. Не было сомнений, что ее мучили боли и дискомфорт. После короткого обмена репликами выяснилось, что она прошла два довольно долгих сеанса рентгена, а теперь ей приходится ждать, так как нужно сделать еще пару снимков. Нарыв на спине причинял ей большие неудобства; в течение нескольких часов она ничего не пила и не ела, но особый дискомфорт вызывала потребность сходить в туалет. Она объяснила все это шепотом и сказала, что «онемела от боли». Я предложила отвезти ее к ближайшему туалету, но пациентка взглянула на меня, впервые за все время вяло улыбнулась и ответила: «Нет, я ведь босая. Ничего, подожду, пока меня отвезут в палату».
Это замечание позволило нам понять одну из потребностей пациентки: как можно дольше самостоятельно заботиться о себе, сохранять достоинство и независимость. Она была взбешена тем, что, несмотря на выносливость, ее довели то такого состояния, когда она была готова стонать на виду у всех, освободиться от давления в кишечнике прямо посреди коридора, рыдать перед чужими людьми, «которые просто исполняли свои обязанности».
Несколько дней спустя, когда мы смогли поговорить с ней в более благоприятных условиях, нам стало понятно, что она очень устала и уже готова к смерти. Она коротко рассказала о детях и муже, которые, по ее словам, вполне смогут справиться и без нее. Она остро ощущала, что ее жизнь, в особенности семейная, была хорошей и осмысленной, так что ей мало чего оставалось желать. Пациентка просила, чтобы ей позволили умереть в покое, оставили наедине с собой — и даже пожелала, чтобы муж приходил к ней реже. Больная призналась: единственным, что заставляет ее продолжать бороться за жизнь, является тот факт, что муж не в силах смириться с неизбежностью ее смерти. Она сердилась на него, так как он не мог смело взглянуть в лицо правде и отчаянно цеплялся за то, от чего она сама была готова отказаться. Я откровенно предположила, что она хочет отстраниться от этого мира, пациентка благодарно кивнула, и я оставила ее одну.
В то время ни больная, ни я еще не знали, что лечащий врач и хирурги провели совещание, на котором присутствовал муж г-жи У. Хирурги считали, что еще одно вмешательство сможет продлить ей жизнь, а муж умолял, чтобы врачи сделали все, что в их силах, лишь бы «повернуть стрелки часов вспять». Он не мог смириться с мыслью об утрате жены, не мог понять, что она уже не испытывает потребности оставаться с ним. Ее стремление отрешиться от всего вокруг, чтобы скончаться в умиротворенном состоянии, муж истолковывал как отчуждение — и это было выше его понимания. Рядом не было никого, кто пояснил бы ему, что это естественный процесс, по существу, даже прогресс, — возможно, признак того, что умирающая обрела покой и готовится встретить смерть в одиночестве.
Консилиум принял решение оперировать больную через неделю. Стоило ей узнать об этом, как она сразу начала слабеть. Почти каждую ночь ей требовалась двойная доза обезболивающего. Она часто просила лекарство уже через минуту после того, как делали очередной укол. Она стала беспокойной и встревоженной, кричала и звала на помощь. Трудно было представить, что это та же пациентка, которую все видели несколько дней назад: исполненная чувства собственного достоинства дама, не решающаяся сходить в туалет из-за отсутствия тапочек!
Подобные перемены в поведении должны служить для нас сигналом тревоги. Пациент пытается что-то объяснить. Перед умоляющими лицами мужа и детей, не теряющих надежды, что их мать еще вернется домой, больная не могла прямо отказаться от операции, способной продлить ей жизнь. Наконец, мы не должны недооценивать и вспышки надежды у самого пациента, ведь человеку не свойственно окончательно мириться с предстоящей гибелью, не оставляя себе ни малейшей надежды. Таким образом, совершенно не достаточно прислушиваться только к явным словесным заявлениям пациентов. Г-жа У. недвусмысленно показала, что хочет, чтобы ее оставили в покое. После сообщения о плановой хирургической операции она страдала от болей и дискомфорта. По мере приближения дня операции ее тревога усиливалась. Отменить намеченное вмешательство было не в нашей власти. Мы просто выразили лечащему врачу свое мнение и сомнения в том, что больная выдержит эту операцию.
Г-жа У. не предпринимала попыток отказаться от операции и не скончалась до нее. В операционной она продемонстрировала настоящий психоз, дополненный манией преследования. Она так кричала, что ее вернули в палату за несколько минут до запланированного начала операции.
Пациентка явно страдала манией, зрительными галлюцинациями и параноидальными мыслями. Она выглядела напуганной, персонал больницы уже не понимал смысла ее слов. Однако даже это психотическое поведение включало определенную степень осознания происходящего и логику, которая по-прежнему впечатляла. Вернувшись в палату, пациентка попросила свидания со мной. На следующий день, когда я вошла в палату, она бросила взгляд на совершенно сбитого с толку мужа и сказала мне: «Поговорите с этим человеком, заставьте его понять», после чего повернулась к нам спиной, недвусмысленно показывая, что хочет остаться одна. Затем я провела первую беседу с ее мужем, который просто потерял дар речи. Он не мог понять «безумного» поведения супруги, которая всегда была такой величественной женщиной. Ему было очень нелегко свыкнуться со стремительно развивающейся болезнью жены, но ее «сумасшедшие поступки» стали для него совершенно непостижимыми.
