При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции – пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оперативного лечения (пангистерэктомии) необходимо длительное лечение гестагенами.

Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы представлены в табл. 15.3.

С целью снижения риска осложнений гормонотерапии, назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия, параллельно рекомендуют гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты.

Таблица 15.2. Гормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия в период пре– и перименопаузы

Вид патологии

Препараты

Суточная доза

Режим приема

Длительность лечения, мес

Контроль эффективности

Диспансерное наблюдение

Гиперплазия эндо­метрия без атипии, железистые полипы эндометрия

Норэтистерон (норколут, примолют–нор)

10 мг

С 5–го по 25–й день цикла, непрерывно

6

УЗИ через 6 и 12 мес

Не менее 1 года стой­кой нормализации мен­струального цикла или 1 года стойкой постме­нопаузы

Медроксипро–гестерон (про­вера)

10 мг

С 5–го по 25–й день цикла

6

Бусерелин

Эндоназальный спрей

3 раза в день (0.9 мг/сут)

6

Гозерелин. Диферелин*

3.6 мг и/к

1 раз в 28 дней

3–4 инъек­ции

ГПК

250 мг в/м

14–й и 21–й дни цикла или 2 раза в не­делю

6

Медроксипрогестерон (депо–провера)

200 мг

1 раз в неделю

6

Гиперплазия эндо­метрия с атипией, аденоматозные по­липы

Гозерелин.

3,6 мг п/к

1 раз в 28 дней

4–6 инъек­ций

УЗИ через 3, 6 и 12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание и гистероскопия че­рез 3 мес

Не менее 2 лет стойкой нормализации менстру­ального цикла либо стойкой постменопаузы

Диферелин

10,8 мг п/к

1 раз в месяц в течение 3 мес

2 инъекции

Бусерелин

Эндоназальный спрей

3 раза в день (0,9 мг/сут)

6–9

Даназол

600 мг

Ежедневно

6–9

Гестринон

2,5 мг

2–3 раза в не­делю

6–9

Медроксипрогестерон (депо–провера)

400–600 мг в/м

1 раз в неделю

6–9

ГПК

500 мг в/м

2 раза в не­делю

6–9

Лечение пациенток с полипами эндометрия.

Основной метод лечения больных с полипом эндометрия – прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации ножки полипа) возможно только под контролем гистероскопии с применением как механических эндоскопических инструментов, так и электрохирургических, а также лазерной технологии. Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а также при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в период перименопаузы гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с абляцией эндометрия.

После удаления железистых и железисто–фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию, вид и длительность которой зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопутствующей патологии. Схемы гормональной терапии пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл. 15.4.

Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют таковым при гиперплазии эндометрия без атипии.

Таблица 15.4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе

Препараты

Железисто–фиброзные, фиброзные полипы

Железистые полипы

ГПК

250 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес

250 мг 2 раза в неделю в течение 6 мес

Медроксипрогестерон (депо–провера, провера)

10–20 мг/сут в течение 6 мес

20–30 мг/сут в течение 6 мес

Норэтистерон (примолют– нор, норколут)

5 мг/сут в течение 6 мес

10 мг/сут в течение 6 мес

Внутриматочные синехии.

Внутриматочные синехии (сращения), подразумевают частичное или полное заращение полости матки (синдром Ашермана).

Патогенез.

Существует несколько теорий возникновения внутриматочных синехий: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Основным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов, аборта (раневая фаза) или грубого выскабливания; инфекция служит вторичным фактором. Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью, поскольку остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия.

Внутриматочные синехии могут также возникнуть после оперативных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностического выскабливания слизистой оболочки, абляции эндометрия, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать ВМК.

Классификация.

Наиболее удобна и часто используется классификация внутриматочных синехий по распространенности и степени облитерации полости матки:

1. I степень – вовлечено менее ¼ объема полости матки, тонкие спайки, дно и устья труб свободны;

2. II степень – вовлечено от ¼ до ¾ объема полости матки, слипания стенок нет, есть только спайки, дно и устья труб частично закрыты;

3. III степень – вовлечено более ¾ объема полости матки.

Клиническая симптоматика.

В зависимости от степени заращения полости матки внутриматочные синехии проявляются гипоменструальным синдромом или аменореей. Следствием синехий становятся бесплодие или невынашивание беременности. В случае заращения нижней части полости матки с нормально функционирующим эндометрием в верхней части может развиться гематометра. Значительное заращение полости матки и недостаток нормально функционирующего эндометрия приводят к затруднению имплантации плодного яйца. Даже слабо выраженные внутриматочные синехии становятся одной из причин неэффективности ЭКО.

Диагностика.

Для диагностики внутриматочных синехий применяют гистеросальпингографию, УЗИ, гистероскопию, наиболее информативна ГСГ.

Гистеросальпингография. Рентгенологическая картина при внутриматочных синехиях зависит от характера последних и их распространенности. Обычно синехии проявляются в виде одиночных или множественных дефектов наполнения неправильной формы и различных размеров. Плотные множественные синехии могут разделять полость матки на большое количество камер различного размера, соединенных между собой мелкими протоками. Такую конфигурацию матки не удается определить при гистероскопии; она может дать информацию только о первых нескольких сантиметрах нижнего сегмента полости матки. При гистерографии текучее контрастное вещество может находить пути через сложные лабиринты и необлитерированные пространства. При гистеросальпингографии часто получают ложноположительные результаты из–за обрывков эндометрия, слизи, искривления полости матки.