Для предотвращения кровотечения или, по крайней мере, для уменьшения его интенсивности при иссечении и рассечении раны ассистент кладет первые пальцы своих рук по обе стороны проводимого разреза или иссекаемых краев раны и радиальным их краем плотно придавливает мягкие ткани к подлежащей кости, сжимая тем самым и проходящие в подкожной клетчатке многочисленные зияющие сосуды (рис. 109). При необходимости ассистент прижимает височную артерию.

 109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.

Для остановки кровотечения во время рассечения мягких тканей ассистент накладывает на сосуды кровоостанавливающие зажимы Бильрота, сильно внедряя конец зажима в толщу клетчатки под кожу, удерживая плоскость зажима перпендикулярно поверхности кожи вогнутой стороной кривизны браншей наружу. При этом ассистент накладывает зажимы на край раны, расположенный ближе к хирургу, а хирург - на противоположный.

Синхронная работа ассистента и хирурга позволяет быстро остановить кровотечение.

Крупные сосуды прошивают, сосуды среднего калибра прошивают или коагулируют, для мелких - достаточно раздавливания зажимом.

Если при наложении швов на рану из ее краев все же продолжается умеренное кровотечение, то ассистент придавливает мягкие ткани к кости по сторонам от раны и удерживает их так до затягивания швов, чего практически оказывается достаточно для надежного гемостаза и предотвращения подкожной гематомы.

Швы накладывают прочной нитью и затягивают ее до образования кожно-подкожного валика, избегая в то же время чрезмерного сдавливания тканей, чтобы не наступил краевой некроз кожи. При этом ассистент должен точно совмещать края разреза кожи, предупреждая их вворачивание.

При обработке ран мягких тканей свода черепа ассистент обеспечивает хирургу возможность тщательной ревизии дна раны и сам убеждается вместе-с ним в отсутствии повреждений костной ткани.

При обработке ран мягких тканей лица задачами ассистента являются:

- тщательнейший гемостаз с окончательной остановкой кровотечения из всех, в том числе мелких, сосудов до наложения швов;

- использование наиболее "деликатных" инструментов малого размера и маленьких марлевых шариков, а также тонкого и прочного шовного и лигатурного материала;

- использование для гемостаза 3% раствора перекиси водорода, являющегося в то же время хорошим антисептиком, что может уменьшить потребность в наложении лигатур в пределах подкожной клетчатки;

- обеспечение хирургу возможности полноценной ревизии дна раны для исключения повреждений подлежащих костей, в том числе проникающего повреждения придаточных пазух носа, орбиты, а также повреждения околоушной железы и подкожной части ее протока;

- при необходимости - прижатие a. maxillaris externae;

- при ранах, проникающих в полость рта, - обеспечение хорошего доступа и своевременное освобождение полости рта от крови и слюны; отстранение языка с помощью марлевой салфетки и лопатки Буяльского, не надавливая при этом на корень языка; предотвращение аспирации жидкости, а также мелких предметов (зубы, хирургические иглы, марля и др.);

- скрупулезная экономия тканей, в том числе краев кожи;

- тщательнейшее сопоставление краев раны при наложении и затягивании швов; при наложении погружного шва - обеспечение видимости внутреннего края собственно кожи;

- при сопоставлении краев раны для наложения швов- посильное соблюдение границ анатомических образований, определяющих конфигурацию лица (края губ, углы рта, края век, углы глазной щели, брови, нос, ушные раковины, складки кожи, границы роста волос);

- при наложении швов на хрящевые части носа и ушной раковины - обеспечение видимости границ хряща и кожи и тщательное их сопоставление при затягивании шва, которое не должно быть чрезмерным во избежание деформации;

- при наличии дефектов мягких тканей - совместное с хирургом планирование пластических приемов, уменьшающих негативные косметические и физиологические последствия ранения и операции (выворот век и др.).

 Операция при открытых черепно-мозговых повреждениях. Задачи ассистента при этих операциях включают в себя три этапа помощи хирургу: при обработке раны мягких тканей, раны костей свода черепа и раны головного мозга и его оболочек.

Обработка раны мягких тканей не имеет принципиальных отличий от описанной выше методики, однако при наличии вдавленного перелома свода черепа мануальное давление на его поверхность в этой области должно быть исключено.

Рассечение мягких тканей производят в пределах, достаточных для доступа к глубоким отделам раны.

При обработке костной раны ассистент выполняет следующие мероприятия:

- удаляет все свободно лежащие костные фрагменты, а отломки, имеющие связь с надкостницей, приподнимает и удерживает, показывая их хирургу;

- подкладывает марлевые салфетки под ранорасширитель для изоляции раны;

- при расширении или выравнивании краев костной раны кусачками Люэра или Борхардта защищает мозговую рану от попадания костных фрагментов с помощью подложенного под край кости мозгового шпателя, удаляет с помощью шарика костную ткань из выемок в губках кусачек, останавливает кровотечение из вен diploe при помощи шарика с раствором перекиси водорода и при необходимости пломбирует обработанный край костной раны воском;

- учитывая большую ломкость внутренней пластинки кости и возможность ее смещения под края костного дефекта, ассистент осматривает зоны перелома кости над твердой мозговой оболочкой и предоставляет хирургу возможность удалить оторвавшиеся фрагменты стекловидной пластинки;

- при необходимости помочь хирургу во время приподнимания вдавленных костных фрагментов элеватором захватывает край фрагмента с помощью острого однозубого крючка для трахеи.

При обработке раны твердой мозговой оболочки ассистент помогает хирургу следующим образом:

- приподнимает нити-держалки, давая хирургу возможность расширить рану;

- осушает рану, показывая хирургу ход кровоточащих сосудов для их обкалывания;

- приподнимает размозженные края durae matris для их экономного отсечения;

- при повреждении венозных синусов твердой мозговой оболочки прижимает дефект пальцем или тупфером и предоставляет хирургу свободу действий, чтобы быстро "выкусить" над местом повреждения достаточное отверстие в кости для обкалывания синуса с обеих сторон от дефекта, либо для наложения шва на синус, либо для его тампонады мышцей;

- при наложении швов на твердую мозговую оболочку сводит и удерживает рассеченные края, а при наличии дефекта в случае необходимости помогает хирургу выкроить лоскут из ее поверхностной пластинки и, отвернув его на pairy, закрыть дефект.

При обработке раны мозга помощь ассистента состоит в следующем:

- осушение раны при ее промывании и удаление тканевого детрита и инородных тел;

- помощь при остановке кровотечения из сосудов мягкой мозговой оболочки и мозговой раны;

- удерживание на весу секвестров мозговой ткани на ножке во время ее перевязки или коагуляции;

- помощь при дренировании раны.

Наложение фрезевого отверстия. Поисковое фре-зевое отверстие накладывают для уточнения места расположения внутричерепной гематомы. Фрезевое отверстие является также начальным этапом операции трепанации черепа; оно необходимо для пункции желудочков головного мозга. Обязанности ассистента при наложении фрезевого отверстия весьма несложны:

- он помогает остановить кровотечение при рассечении мягких тканей и отгораживает края раны после освобождения поверхности кости от надкостницы;

- он удаляет костную стружку и крошку из раны при работе копьевидными сверлами и фрезами;

- он тщательно протирает влажными и сухими шариками образующуюся в кости лунку, чтобы хирург увидел ткань diploe и своевременно заменил копьевидное сверло на фрезу, а далее, расширив отверстие, не повредил твердую мозговую оболочку, удаляя с помощью острой ложечки остатки стекловидной пластинки по его краям;