- при подходе к матке ассистент откидывает трубу в сторону ее дна, позволяя хирургу наложить последний зажим непосредственно под трубой перпендикулярно к ребру матки так, чтобы его конец лег вплотную на стенку матки; тогда в зажим попадает трубная артерия, которую прошивают и перевязывают под зажимом после отсечения над ним трубы;

- взяв в руку матку, ассистент дает хирургу возможность клиновидно иссечь трубу из ее утла, наложив предварительно зажим на перешеек трубы, удаляет препарат, смазывает рану матки спиртовым раствором йода, а затем, удерживая матку, дает хирургу возможность наложить швы на дефект и срезает концы нитей. Перевязку и прошивание mesosalpings производят до или после окончательного удаления трубы.

При операции по поводу воспалительного процесса ассистент предпринимает такие же меры предосторожности, как при овариэктомии.

Если операция при внематочной беременности производится, когда плодное яйцо выпало в брюшную полость, то ассистент вместе с хирургом должны найти его во избежание имплантации в новом месте.

 Удаление трубы и яичника. Наиболее частое показание к операции - гнойный процесс, иногда с образованием тубоова-риальной воспалительной "опухоли". Удаление придатков матки при кистоме яичника рассматривается отдельно.

Ассистирование при этой операции включает элементы, описанные выше. Вначале ассистент приподнимает за наложенный зажим трубу и натягивает воронко-тазовую связку, отодвигая латерально ее основание зеркалом, так чтобы хирург, накладывая зажим на связку, не захватил лежащий в ее основании мочеточник.

Подтягивая первый зажим, ассистент дает хирургу возможность поэтапно порциями на зажимах отсечь трубу вместе с яичником и сопровождающими их сосудами от широкой связки матки, вплоть до ее угла. Далее он помогает хирургу прошить и перевязать ткани под зажимами. Иссечение трубы из угла матки производится, как описано выше. Собственную связку яичника пережимают, пересекают и перевязывают отдельно, для чего ассистент отклоняет трубу вперед и подтягивает вверх яичник либо всю тубоовариальную "опухоль", дифференцируя связку. При большом инфильтрате в области угла матки допустимы пережатие и пересечение трубы и собственной связки яичника единым блоком.

11.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ ЯИЧНИКА

Показанием к срочному вмешательству при кисте яичника обычно является ее перекрут, однако киста может быть случайной находкой и тоже подлежит удалению. В частности, при операции по поводу рака желудка такой находкой может оказаться метастаз Крукенберга. Оперативная техника зависит в основном от происхождения (паровариальная или яичниковая) и локализации кисты или кистомы (свободная или интралигаментарная) и, в меньшей мере, от наличия перекрута. Морфологическая структура кисты (серозная, псевдомуциноз-ная, дермоидная, эндометриоидная) не играет существенной роли. Озлокачествление кисты и возраст больной определяют объем операции - необходимость ампутации матки, удаления контралатеральных ее придатков и сальника.

Задачи ассистента при удалении яичниковой кисты сводятся к следующему:

- извлечение кисты из живота, что при большом ее размере может оказаться сложным, и удерживание на весу;

- помощь хирургу при наложении трех зажимов встык на три элемента ножки кисты - воронко-тазовую связку, собственную связку яичника и на основание распластанной по поверхности кисты маточной трубы; встречные зажимы на удаляемую часть накладывают ближе к кисте, а при перекруте на всю ножку может быть наложен один мощный зажим, но на основание ножки следует накладывать именно три зажима и перевязывать ее элементы надо раздельно; для этого ассистент поднимает кисту и натягивает ее ножку;

- после отсечения кисты ассистент помогает хирургу прошить и перевязать элементы ножки под наложенными зажимами;

- помощь хирургу при перитонизации образовавшихся культей за счет круглой связки матки, которую ассистент зажимом или пинцетом подтягивает назад, позволяя хирургу подшить ее край к заднему листку широкой связки матки и к задней поверхности воронко-тазовой связки.

При интралигаментарной кисте, растущей между листками широкой связки матки, задачей ассистента во время выделения кисты является страховка маточной артерии и мочеточника, а также при необходимости и гемостаз.

Для облегчения работы хирурга на этом этапе ассистент отклоняет матку в противоположную сторону и разводит листки широкой связки.

При вылущивании паровариальной кисты ассистент разводит в стороны листки широкой связки, рассеченной хирургом над кистой между трубой и яичником, и, вывихивая кисту из окружающей клетчатки, помогает ее удалению, а затем восстановлению целости связки.

11.7. КОНСЕРВАТИВНАЯ МИОМЭКТОМИЯ

Показанием к неотложной операции обычно служит некроз субсерозного миоматозного узла матки. Реже нарушается питание крупного интрамурального узла. Операция заключается в вылущивании узла из миометрия и зашивании дефекта матки. Обязанности ассистента при операции сводятся к следующему:

- подтягивание матки в рану с помощью пулевых щипцов или щипцов Мюзо либо с помощью толстой кетгутовой нити, которой прошивают дно матки в переднезаднем направлении 8-образным швом;

- отклонение матки в сторону, противоположную удаляемому узлу;

- если узел на ножке, которую клиновидно иссекают из миометрия, то ассистент держит узел, позволяя хирургу произвести иссечение и зашить дефект узловыми швами;

- если узел расположен интрамурально и он крупный, то ассистент подтягивает его с помощью миомного штопора и, совершая ротационные движения и оттягивая крючком стенку матки, помогает хирургу вь!лущить узел, не повредив эндометрий;

- если узел невелик, то ассистент захватывает его щипцами Мюзо и также помогает его вылущиванию;

- после извлечения узла ассистент, постоянно осушая рану в стенке матки, которая значительно кровоточит, помогает хирургу наложить частые гемостатические узловые швы, проникающие до дна раны, но не проникающие в полость матки;

- если полость матки окажется вскрытой, то ассистент широко разводит мышечные края раны, давая хирургу возможность наложить глубокий ряд тонких швов, захватывающих эндометрий, а затем наложить швы на мышечную стенку матки.

При наличии множественных фибромиом матки производят над влагалищную ампутацию.

11.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ МАТКИ

Техника операции и обязанности ассистента различны в зависимости от того, повреждена беременная или не беременная матка и от механизма повреждений.

 Ранения матки. Расположение органа, его подвижность и плотная консистенция делают изолированные ранения матки большой редкостью. Они сочетаются с повреждениями других органов малого таза и обычно распознаются в ходе операции.

Задачи ассистента при обработке ранений матки:

- при свежих небольнгих, даже проникающих и сквозных ранах у молодых женщин матка может быть сохранена, и ассистент, отграничив орган салфетками, обеспечивает хирургу обзор при совместной ревизии матки, раны и подсвязочного пространства, если там имеется гематома; в таком случае широкую связку вскрывают у основания, а раны, кроме точечных, зашивают,

- при краевых дефектах в области дна ассистент, фиксируя подтянутую матку рукой, дает хирургу возможность произвести клиновидную резекцию и наложить швы;

- при значительных повреждениях, при явно инфицированных несвежих ранениях, а также при проникающих ранах у пожилых женщин производят над влагалищную ампутацию матки (см. ниже);

- при повреждениях придатков матки трубу удаляют, а яичник у молодых женщин стремятся сохранить, произведя ушивание или клиновидную резекцию, техника ассистирования при которой описана в разделе 11.3;