Я не буду останавливаться здесь на различных модификациях двух основных способов резекции желудка по Бильроту, различающихся только завершающими этапами операции - методикой формирования соустья культи желудка с тонкой или двенадцатиперстной кишкой, так как этому было уделено достаточное внимание в предыдущем разделе, а ограничусь описанием задач ассистента на этапе собственно резекции. Ассистирование при этой достаточно сложной операции требует хорошего знания анатомии и последовательности всех хирургических действий.
Ревизия желудка. На этом диагностическом этапе каждой -операции устанавливаются характер патологического процесса и его распространенность, определяющая резектабельность. Ассистент предоставляет хирургу возможность ощупывания печени, осмотра и ощупывания всего желудка, сальника, органов малого таза. Он делает это, последовательно перемещая зеркала, отводя печень вверх, желудок вниз, приподнимая большой сальник с поперечной ободочной кишкой.
Для ревизии задней стенки желудка производят частичную мобилизацию большой кривизны либо путем рассечения жел уд очно-ободочной связки, либо путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки. После того как таким образом будет проделан "вход" в сальниковую сумку, ассистент вводит в нее зеркала и смещает заднюю стенку желудка вверх, а брыжейку поперечной ободочной кишки - вниз.
Для ревизии кардиального отдела мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо плоским зеркалом.
Мобилизация желудка. В зависимости от характера патологического процесса и его локализации мобилизация резецируемой части желудка производится различно.
Резекция по поводу язвы желудка. Язва дис-тальной половины желудка. Мобилизация большой кривизны желудка, как правило, не представляет трудностей и заключается в рассечении желудочно-ободочной связки с лигированием сальниковых веточек желудочно-сальниковых сосудов, стволы которых пересекают и перевязывают по границам резекции.
Задача ассистента при этом сводится к участию в рассечении связки и лигировании сосудов, но имеет и свою специфику. При выполнении этого этапа ассистент постоянно удерживает связку в расправленном и слегка натянутом состоянии, отводя желудок вверх, а поперечную ободочную кишку вниз. При этом ассистент все время, особенно при спаечном процессе в сальниковой сумке, следит за целостью брыжейки ободочной кишки, страхуя ее рукой, введенной в просвет сальниковой сумки (рис. 62). При перевязке ствола правой желудочно-саль-никовой артерии ассистент должен четко показать хирургу край большой кривизны пилорического отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки, а также обезопасить от случайной травмы прилежащий отдел поджелудочной железы.
62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
При перевязке очень хрупких желудочных веточек этой артерии ассистент должен соблюдать предельную осторожность в обращении с тканями, инструментами и нитями. В противном случае возникают весьма неприятные гематомы, быстро распространяющиеся на окружающие ткани между листками связки, что существенно затрудняет гемостаз. Такую же осторожность надо соблюдать ассистенту при перевязке веточек желудочно-двенадцатиперегной артерии во время мобилизации задней стенки двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает мобилизованную часть желудка вправо.
В простых случаях при мобилизации малой кривизны ассистент оттягивает желудок вниз. При перевязке правой желудочной артерии он должен сместить зеркалом вверх и вправо печень, слегка натянув печеночно-двенадцатиперстную связку -так, чтобы она была хорошо видна хирургу (рис. 63). В это время желудок и двенадцатиперстную кишку ассистент смещает несколько влево. При выделении и перевязке нисходящей ветви левой желудочной артерии ассистент подтягивает желудок вниз и вправо (рис. 64).
63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.
64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.
В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.
Высокая язва желудка. Мобилизация малой кривизны желудка при такой язве включает в себя перевязку основного ствола левой желудочной артерии, для подхода к которому ассистент должен энергично подтянуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).
Для доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. Здесь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.
При высокой язве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходится оперировать на открытой культе желудка. Ассистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подтягивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).
65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.
66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
Язва двенадцатиперстной кишки. Мобилизация самого желудка при дуоденальной язве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничиться резекцией "на выключение".
Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.
При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:
- края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;
- печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;
- ткань головки поджелудочной железы;
- желудочно-двенадцатиперстную артерию.
Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.
При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.
При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).
Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.
