Обеспечение хирургу свободной зоны операционного действия обязывает ассистента использовать глубокие и широкие зеркала, отстранять и отгораживать окружающие органы широкими салфетками и в целом прилагать нередко значительные физические усилия для выполнения этой задачи. При "недостатке рук" целесообразно использовать самодержащиеся, фиксируемые к стойкам у операционного стола ранорасширители Сегала.

Деформации позвоночника, грудной клетки и таза. Такие деформации создают иногда существенные трудности доступа к различным отделам брюшной полости, что требует принятия индивидуальных решений, вплоть до выбора положения больного на операционном столе, особенно при выраженном кифозе.

3.4. ОСОБЕННОСТИ АССИСТИРОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

 Местная анестезия. Операция, производимая под местной инфильтрационной анестезией, по своим условиям напоминает работу с чрезвычайно отечными тканями. Задачи ассистента при этом описаны в разделе 3.1. При выполнении местной анестезии ассистент подает хирургу шприц (рис. 35) и удерживает иглу, как это было описано выше (см. гл. 2). Особой задачей ассистента при таких операциях является постоянное осушение раны от изливающегося из рассекаемых тканей раствора новокаина.

Ассистент должен избегать потягивания органов и растяжения брюшной раны до тех пор, пока этому не будет предпослана инфильтрация предбрюшинной клетчатки, связочного аппарата органов и брыжейки кишки. Но даже и в этих условиях тракции могут быть только безусловно необходимыми. Вводя в брюшную полость салфетки и зеркала, следует помнить о том, что они ложатся на ткани, не подвергавшиеся анестезии, поэтому введение салфеток не должно вызывать натяжения связочного аппарата и брыжеек; при оттягивании крючков и зеркал также надо учитывать это обстоятельство.

 35. Такая передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.

Значительные трудности при операциях под местной анестезией могут возникнуть при вправлении в брюшную полость извлеченных из нее петель кишки. Необходимым условием успешного вправления служит полноценная анестезия париетальной брюшины и брыжейки кишечных петель.

При продолжительной операции перед зашиванием брюшной полости инфильтрацию новокаином этих тканей и органов повторяют, после чего ассистент приподнимает брюшную стенку, хирург последовательно, аккуратно, но настойчиво вправляет кишечные петли, а ассистент удерживает их в брюшной полости рукой или большой салфеткой.

Облегчает вправление раздутых петель кишки осторожное "сдаивание" внутрикишечного газа из участков, находящихся на поверхности, в участки, уже находящиеся в брюшной полости.

Местная проводниковая (перидуральная, эпиду-ральная, спинальная) анестезия. Такая анестезия может быть достаточно эффективной для выполнения различных оперативных вмешательств, в том числе и значительного объема. Она накладывает меньше ограничений на действия хирурга и ассистента, однако и здесь ассистент должен воздерживаться от натяжения связочного аппарата и брыжейки, если это не вызывается безусловной необходимостью, во избежание нежелательных рефлексов с вегетативных нервных стволов и сплетений.

При операции под местной анестезией ассистент должен воздерживаться от любых разговоров.

 Общая анестезия предоставляет хирургической бригаде максимальную свободу действий, особенно в условиях миоре-лаксации. В ходе операции действие миорелаксантов может прекратиться и ассистент, заметив первым растущее сопротивление брюшной стенки, должен незамедлительно сообщить об этом анестезиологу. Прилагать дополнительные усилия для отстранения внутренних органов при этом не следует.

При общей анестезии без миорелаксации при отведении органов и особенно при зашивании раны брюшной стенки могут возникнуть такие же трудности, как и при операции под местной анестезией. Здесь следует либо углубить наркоз, либо применить на этот период инфильтрацию новокаином.

Глава 4. ОПАСНОСТИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Каждая операция имеет характерные опасности, однако они могут быть в известной мере обобщены и классифицированы.

Рассмотрим некоторые типичные опасности, связанные с техническим выполнением операции и не зависящие от основных компонентов операционного риска, а являющиеся его дополнением.

Такими опасностями являются:

- шок;

- кровотечение;

- инфекция;

- повреждение органов;

- нарушение функции органов;

- нарушение кровоснабжения органов;

- несостоятельность швов;

- образование воспалительных инфильтратов и спаек;

- интоксикация;

- тромбозы и эмболии;

- оставление инородных тел;

- неустановленный характер патологического процесса. Сами опасности, и их последствия могут реализоваться как

в ходе операции, так и после ее завершения - в послеоперационном периоде в различные сроки. Одна из задач ассистента - знать, предупредить, заметить и устранить опасность. И роль его в этом весьма велика.

4.1. ШОК

При операции под общей анестезией защита пациента от операционного шока осуществляется анестезиологом. Будем понимать под операционным шоком выраженные опасные нарушения гемодинамики вследствие ноцицептивных раздражений, связанных с операционной травмой. Существенную роль в патогенезе шока играет невосполненная кровопотеря. При операции под местной анестезией противошоковая защита больного - задача хирургической бригады. В известной мере операционный шок - следствие хирургического воздействия на так называемые шокогенные зоны. При абдоминальных операциях такими зонами являются кожа, париетальная брюшина, брыжейки и связочный аппарат внутренних органов.

Для предупреждения шока ассистент должен деликатно обращаться с тканями в этих зонах, не говоря уже о самих нервных стволах в пределах брюшной стенки, на которые не следует накладывать ни зажимы, ни лигатуры, что иногда имеет место, когда они расположены вместе с кровеносными сосудами, например сегментарные нервы брюшной стенки.

Не следует без нужды тянуть за париетальную брюшину; при растяжении раны движения должны быть плавными с постепенно нарастающим усилием, без рывков. Степень растяжения должна быть постоянной в меру необходимости обеспечения операции. При первой же возможности усилие растяжения следует уменьшить. Сказанное в равной мере относится к натяжению брыжеек и связочного аппарата ревизуемых или мобилизуемых органов. Надо иметь в виду, что натяжение ведет к невидимым микротравмам, а это неизбежно сказывается в послеоперационном периоде. Если извлеченный при ревизии орган или участок кишечника больше не нужен хирургу, то его следует опустить в брюшную полость.

Оказывают шокогенное воздействие не только механическая травма, но и температурные, и химические повреждающие факторы (ожог брюшины от электрокаутера, слишком горячего компресса, попадание дезинфицирующих жидкостей - раствора йода, спирта - и даже некоторых антибиотиков и др.). Нежелательно попадание на брюшину йодсодержащих рентгенокон-трастирующих препаратов и др.

Одним из видов шока является бактериальный (токсикоин-фекционный), связанный с быстрым всасыванием и поступлением в кровеносное русло бактерий и их токсинов. Чаще всего такое осложнение возникает при вскрытии ограниченных скоплений гноя во время разрушения их защитного биологического барьера. Задачей ассистента в таких случаях являются защита окружающих тканей, особенно со вскрытым просветом мелких сосудов, от потока изливающегося гноя, локализация этого потока, уменьшение его давления, рациональное использование электроотсоса, постепенное опорожнение большой гнойной полости через троакар или пункционную иглу с трубкой.