Рубцовые изменения тканей. Рубцово-измеиенные ткани обладают высокой механической прочностью, в них могут быть и петрифицированные участки костной плотности, которые не рассекаются ножом. Рубцы бедны сосудами либо вообще их не имеют. Однако если сосуд проходит через рубцовую ткань, то он плотно окружен ею и при пересечении не спадается, что обусловливает сильное кровотечение. Если в рубцовые ткани впаяны стенки органов, то они, как правило, деформированы и разделение их представляет большие технические трудности, а опасность повреждения велика. В толще рубцовых тканей нередко обнаруживаются холодные абсцессы, чаще мелкие вокруг осумкованных лигатур.

Перечисленные характеристики рубцово-измененных тканей определяют особенности оперативной техники и ассистирования.

При иссечении рубцов ассистент должен захватить с помощью зажимов Кохера края и концы иссекаемого рубца, окаймленного разрезом, и приподнимать его, одновременно отводя в сторону рукой или инструментом окружающие рубец ткани и органы. При выделении органов из рубцовых тканей ассистент оттягивает орган так, чтобы не образовывалось перегибов его стенок, впаянных в рубец, так как они могут бьгть легко повреждены при рассечении рубца (рис. 34). Оттягивать орган надо в направлении, перпендикулярном плоскости ножа или ножниц хирурга, делая это равномерно по всей линии рассечения рубца. Попытки тупого разъединения рубца влекут за собой разрыв впаянных в него органов.

Кровотечение из рубцовых тканей останавливают путем прошивания сосуда с окружающими тканями. При затягивании лигатуры следует иметь в виду, что рубцовая ткань не эластичная, а часто хрупкая. Если возникает необходимость в наложении на сосуд в рубце кровоостанавливающего зажима, то его следует с определенным усилием внедрить в ткань браншами по сторонам от сосуда, а затем зажать. После этого сосуд обкалывают.

При выполнении любых манипуляций в рубцово-измененных тканях ассистент должен так отводить окружающие ткани и органы, чтобы хирург все время видел границу перехода рубца в неизмененные ткани.

 Гематомы. В отличие от операций, производимых при отеке тканей, в гематоме трудно различить пропитанные кровью анатомические образования. Часто при вскрытии гематомы продолжающееся кровотечение усиливается, а остановившееся - возобновляется. При удалении из гематомы свертков крови может начаться очень сильное кровотечение, если источником ее является крупный сосуд. Поэтому перед тем как вскрывать гематому, надо попытаться предугадать, какого характера и калибра сосуд может быть причиной ее возникновения. Если предполагается, что это крупный сосуд, то его целесообразно предварительно обнажить на протяжении и при возможности взять на держалку либо прижать пальцами.

При вскрытии гематомы ассистент должен быть готов прижать кровоточащий сосуд салфеткой, тупфером или пальцем. Удалять свертки крови из полости гематомы надо осторожно, не травмируя стенки полости. Жидкую кровь можно эвакуировать электроотсасывателем, стараясь не аспирировать при этом тромбы из просвета сосудов, что приведет к возобновлению кровотечения. Для этого наконечник аспиратора не должен вступать в контакт со стенками гематомы.

При выделении органов в гематоме ассистент должен тщательно высушивать ткани, чтобы обеспечить хирургу хорошую видимость.

Ишемический некроз. При ишемическом некрозе ткань быстро теряет прочность. Наиболее частыми причинами ише-мического некроза стенки кишки являются тромбоэмболии брыжеечных сосудов или их сдавление при странгуляционной непроходимости и ущемленной грыже. Ишемизированная стенка кишки проницаема для инфекции из ее просвета, а также легко рвется. Теряет свою прочность и ткань самой брыжейки.

Во избежание инфицирования брюшной полости и разрыва брыжейки ассистент должен укрыть резецируемую кишку салфетками или полотенцем и поддерживать ее, не натягивая брыжейку, в то время когда хирург работает на мезентериаль-ных сосудах.

Аналогичными свойствами обладает также и перекрутившаяся киста яичника.

При завороте кишки с некрозом ее стенки деторзия может привести к поступлению в кровеносное русло гистаминоподоб-ных продуктов тканевого распада со всеми вытекающими отсюда тяжелыми последствиями, близкими по проявлениям синдрому длительного раздавливания. Поэтому такую кишку резецируют, не расправляя заворот. Ассистент, помогая хирургу при такой операции, не должен опережать его действия и не вправе расправлять заворот.

Разрывы и прободения. Нетравматические (спонтанные) разрывы и прободения органов происходят на фоне первичного патологического процесса, приводящего к изменениям прочности и целости тканей. При этом в брюшную полость изливаются содержимое полых органов, кровь, желчь, моча.

Задача ассистента заключается в осушении или помощи хирургу в осушении брюшной полости и помощи хирургу при зашивании разрывов, если орган не подлежит резекции или удалению.

При осушении брюшной полости следует соблюдать методическую последовательность, чтобы ревизовать и осушить все ее отделы. Осушение начинают с вышележащих отделов и заканчивают нижележащими. Ассистент последовательно без суеты отстраняет органы и отодвигает зеркалами края разреза, обеспечивая хирургу доступ ко всем отделам брюшной полости. В осушенные отделы целесообразно временно помещать большие марлевые салфетки, после чего переходить к следующим отделам.

Если разрыв или перфорацию зашивают, то, затягивая швы, ассистент должен учитывать характер патологических изменений тканей, послуживших причиной разрыва,- их толщину и механическую прочность. При необходимости предварительного осушения брюшной полости в разрыв временно вводят марлевый тампон.

Травмы. Закрытые повреждения внутренних органов отличаются от спонтанных тем, что они наступают в неизмененных тканях, часто бывают множественными и нередко имеют значительную протяженность. Этим обусловлена необходимость, во-первых, тщательной ревизии органов брюшной полости и осмотра заднего листка брюшины, чтобы не упустить забрюшинные повреждения, и, во-вторых,- определения последовательности этапов операции, что непосредственно зависит от операционных находок и общего состояния больного. При этом ассистент должен строго следовать плану хирурга, обеспечивая ему свободу действий и хороший обзор. В остальном тактика ассистента такая же, как и при спонтанных разрывах.

При открытой травме, особенно при огнестрельной, в раневом канале и в брюшной полости могут находиться инородные тела. Тщательнейшая полноценная ревизия приобретает здесь первостепенное значение. В ходе ревизии раневого канала и брюшной полости ассистент должен вместе с хирургом внимательно осматривать ревизуемые ткани и органы, чтобы не пропустить их повреждения. При этом следует иметь в виду подвижность внутренних органов, положение тела пострадавшего в момент ранения и направление раневого канала, однако нельзя ограничиваться только ходом канала, так как непредусмотренные повреждения иногда обнаруживаются в, казалось бы, совершенно иных отделах вдалеке от него.

Стремление как можно быстрее закончить операцию при травматическом шоке и кровопотере не должно подменяться спешкой, во время которой могут остаться нераспознанные повреждения.

Специфические поражения.Злокачественные новообразования. Методика абластического оперирования при злокачественных новообразованиях общеизвестна. Пересечение путей лимфатического и венозного оттока от пораженного органа является компетенцией хирурга. На долю ассистента при выполнении данного этапа операции нередко приходится наложение "встречных" (параллельных) кровоостанавливающих зажимов перед пересечением связочного аппарата удаляемых органов. Очень важно при этом щажение удаляемых с препаратом регионарных лимфатических узлов. Ни в коем случае не следует накладывать зажим непосредственно на лимфатический узел, так как это ведет к его раздавливанию и имплантации опухолевых клеток в окружающие ткани, а впоследствии - к местному рецидиву опухоли. Если невозможно избежать повреждения лимфатических узлов при наложении зажима, то следует от этого приема отказаться и сразу наложить прочную лигатуру.