При манипулировании с перерастянутым органом возникает серьезная угроза его разрыва. Ассистент при этом должен быть чрезвычайно осторожным. Такой орган нельзя придавливать зеркалом, не следует даже плотно охватывать и сжимать его рукой. Разрыв может наступить при извлечении перерастянутого органа через недостаточный по протяженности разрез брюшной стенки. Извлекать из брюшной полости перерастянутый орган лучше не подтягивая, а осторожно вывихивая его наружу ладонью, подложенной под него снизу, в глубине раны (рис. 31). Перерастянутый орган уменьшает вместимость брюшной полости, иногда весьма существенно, поэтому вводить руку в живот следует очень аккуратно, скользя ребром кисти (локтевым ее краем) по поверхности перерастянутого органа и приспосабливая конфигурацию кисти к форме этой поверхности. Иногда для того чтобы вывихнуть такой орган, ассистент использует две руки.

Если извлечение органа производит хирург, то ассистент должен широко раздвинуть края разреза брюшной стенки, отстранить мешающие извлечению соседние органы и не приподнимать брюшную стенку, а, наоборот, несколько опускать ее, облегчая тем самым хирургу процедуру вывихивания.

Перерастянутый орган, как правило, переполнен жидким содержимым, что намного увеличивает его массу. Поэтомуизвлеченный из живота такой орган (чаще всего это петли кишечника) ассистент должен хорошо удерживать на весу. В противном случае под действием силы тяжести может наступить надрыв брыжейки и связок органа.

При опорожнении органа от содержимого (обычно это делается путем его пункции) ассистент должен предотвратить возможность поступления содержимого мимо иглы или троакара. Для этого предварительно накладывают кисетный шов, который ассистент удерживает в затянутом состоянии и завязывает после извлечения инструмента, либо обкладывают место пункции салфетками. Трубку, соединенную с иглой или троакаром, ассистент выводит за пределы операционного поля.

Следует помнить о том, что содержимое при этом поступает под значительным давлением и может загрязнить все вокруг, в том числе и самих хирургов. Не следует стремиться ускорить процесс опорожнения переполненного и перерастянутого органа, надавливая на его стенки. Только после прекращения самостоятельного потока жидкости и газа можно начать очень осторожно и последовательно легкими массирующими движениями как бы "выдаивать" оставшееся содержимое по направлению к игле или троакару. При этом ассистент должен следить, чтобы открытый конец (срез) инструмента не упирался в стенку органа изнутри. Те же приемы следует использовать, если опорожнение перерастянутой кишки производится с помощью введенного в ее просвет электроотсасывателя либо просто достаточно широкой и длинной резиновой трубки. "Выдаивание" содержимого кишки при этом осуществляется начиная от орального ее отдела (рис. 32). Стенки тонкой кишки осторожно сжимают между выпрямленными II и III пальцами кисти, и другой рукой постепенно протягивают аборальные отделы кишки между ними, перемещая ее содержимое в сторону наконечника отсасывателя или трубки. Стенку толстой кишки захватить таким образом обычно не удается. Ее можно очень осторожно сжимать всей кистью, однако при этом следует с помощью тех же двух пальцев блокировать перемещение содержимого в направлении, противоположном трубке, что бывает необходимо при ретроградном опорожнении ободочной кишки, например через слепую.

 32. Осторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара. 

Если в серозном покрове толстой кишки образовались дефекты от перерастяжения (трещины), то обязанность ассистента-своевременно указать хирургу на каждый из них для наложения серо-серозных швов.

Содержимое перерастянутого органа, как правило, инфицировано, и ассистент должен всемерно оберегать от него операционное поле и операционное белье. Все инструменты и марлю, входившие в контакт с этим содержимым, сбрасывают, а перчатки после завершения данного этапа меняют либо тщательно обрабатывают. Для защиты операционного белья от случайного попадания содержимого часто используют также стерильную клеенку или полиэтиленовую пленку.

Стенки даже опорожненного перерастянутого органа не сразу приходят к норме, хотя и довольно быстро начинают сокращаться, и в процессе операции повреждаются легче, чем стенки неизмененного органа. Венозный стаз во внутриорганных сосудах обусловливает повышенную кровоточивость тканей, и ассистент должен особенно тщательно осушать рассеченную стенку, показывая хирургу при наложении на нее швов все необходимые слои. Затягивая швы, ассистент должен обеспечить надежный гемостаз.

Мышечная оболочка перерастянутого вследствие длительной окклюзии органа, хотя и гипертрофирована, но утратила тонус и вторично истончена. После опорожнения органа тонус его долго не восстанавливается, и он выглядит как дряблый мешок. Калибр внутриорганных сосудов при этом обычно увеличен, что требует их обкалывания или перевязки, а также тщательного высушивания операционного поля. В содержимом такого органа нередко развиваются гнилостные процессы. Опорожнение органа от содержимого требует активных мероприятий - аспирации, "выдаивания" и т. п. В слизистой оболочке развиваются трофические нарушения - изъязвления, которые могут привести к перфорации. Наиболее частым видом такой перфорации является прободение толстой кишки над опухолью. Перфорация может наступить и в момент извлечения органа из живота.

Если при перерастянутом органе в брюшной полости имеется выпот, то даже при отсутствии перфорации он, как правило, инфицирован и требует тщательного осушения.

 Гипертрофия стенок полого органа. Такое изменение обычно возникает вследствие компенсаторной гипертрофии мышечного слоя при компенсированной или субкомпенсированной окклюзии, развивающейся как остро, так и постепенно. При этом так же, как и при описанных выше изменениях стенок органа в условиях его перерастяжения, имеют место венозный стаз и расширение просвета внутриорганных сосудов. Увеличивается и артериальная сеть за счет развертывания коллате-ралей. Мышечный слой органа резко утолщен.

Эти изменения предъявляют определенные требования к хирургической технике:

- при рассечении стенки такого органа ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле и тщательный гемостаз; при послойном рассечении стенки видимые неповрежденные сосуды вначале лигируют, а пересеченные - плотно прижимают марлей, и последовательно накладывают на них зажимы типа "москит";

- при прошивании стенок органа используют достаточно крепкие нити среднего калибра, которые прочно затягивают, не допуская, однако, их врезания глубоко в ткани, так как гипертрофированный мышечный слой легко прорезывается; узловые швы или стежки непрерывного шва накладывают достаточно часто;

- использование механических сшивателей, скобки которых рассчитаны на стандартную толщину стенок органа, при гипертрофии, как и при истончении его стенок, запрещается;

- наложение вворачивающих серозно-мышечных швов при гипертрофии стенок органа обычно приводит к их прорезыванию, поэтому целесообразно наложение двухрядного шва - слизисто-подслизистого, вворачивающего эти слои в просвет органа, и серозно-мышечного через всю толщу мышц, сближающего эти слои до их соприкосновения поверх первого; при выраженной гипертрофии это целесообразно делать с помощью отдельных узловых швов;

- содержимое полого органа при гипертрофии его стенок также может быть инфицированным, и ассистент принимает при вскрытии просвета органа меры предосторожности, как и при операциях на органе с перерастянутой стенкой;

- после опорожнения органа мышечный слой обычно резко сокращается и конфигурация органа меняется, часто по нему проходят перистальтические волны, что затрудняет наложение швов, проведение прямолинейных разрезов и особенно адаптацию сшиваемых стенок как между собой, так и при наложении анастомозов. Задача ассистента в таких случаях - обеспечить точное сопоставление краев разреза с помощью швов-держалок, а также показывать хирургу перед каждым вколом иглы всю протяженность будущей линии шва, а не только данный ее участок.