- для клиновидной и краевой резекции используют также механический шов с помощью аппаратов УС-30, УКЛ-60 или УО. При этом ассистент держит наложенные на легкое аппараты в необходимом положении до завершения прошивания ткани и отсечения удаляемой части. Двухрядный скобочный шов требует дополнительной плевризации при эмфиземе легких и у пожилых людей и может быть также герметизирован с помощью МИК-Т.

При пульмонэктомии ассистент поступает следующим образом:

- обеспечивает хирургу мобилизацию легкого и подход к корню;

- при выделении и обработке элементов корня легкого из переднебокового и бокового доступа слегка смещает сердце и средостение и подхватывает проводимые под сосуды диссектором лигатуры, не натягивая их сильно во избежание повреждения сосудов; обычно вначале перевязывают и пересекают легочную артерию, затем верхнюю и нижнюю легочные вены и в заключение главный бронх; на сосуды накладывают двойную лигатуру, надежнее одну прошивную, оставляя достаточно длинную культю; при перевязке центрального отрезка сосуда (ближе к перикарду) ассистент слегка натягивает корень, после чего, раздвинув бранши диссектора, помогает хирургу перевязать периферический отдел; бронх тщательно прошивают одним из множества предложенных способов и затем плевризируют, стараясь сформировать короткую его культю; бронхиальные артерии прошивают 8-образными или П-образными швами и перевязывают; для прошивания культи главного бронха часто используют аппараты УКЛ, УО, УС-30 либо накладывают швы вручную; наложение скобочного шва не исключает целесообразности наложения так называемого амортизационного шва через просвет бронха нейтральнее линии скобок, а также герметизации его культи с помощью клея; при наложении амортизационного шва ассистент обеспечивает подтягивание культи бронха из средостения.

Зашивание ран сердца. Показанием к операции является ранение сердца. Доступ левосторонний переднебоковой в четвертом или пятом межреберье. Обязанности ассистента при операции:

- отведение легкого кзади и обнажение перикарда;

- приподнимание перикарда пинцетом при его рассечении во избежание повреждения диафрагмального нерва и сопровождающих его сосудов;

- по вскрытии перикарда - аспирация крови и удаление сгустков, извлекаемых из его полости хирургом;

- совместно с хирургом ревизия сердца; при ревизии и зашивании раны сердца обращают внимание на состояние коронарных артерий и наличие травматического дефекта межжелудочковой перегородки;

- если шов накладывают на легко доступную рану, не вывихивая сердце из полости перикарда, то ассистент разводит края разреза перикарда;

- если шов накладывают при вывихнутом сердце, которое хирург держит в своей ладони, а при фонтанирующем кровотечении из раны прижимает ее пальцем и накладывает отдельные швы, то ассистент завязывает швы, прилагая при этом дозированное усилие во избежание их прорезывания; особенно деликатно следует завязывать швы на предсердии;

- после наложения швов на сердце ассистент совместно с хирургом убеждается в их герметичности (при необходимости для усиления затягивания швов могут быть использованы прокладки из аутоперикарда или синтетических материалов), осушивает полость перикарда и помогает хирургу наложить редкие швы на его рану, а при необходимости и контрапертуру на заднюю стенку; швы накладывают так, чтобы не произошел спонтанный вывих сердца и его ущемление в ране перикарда;

- если во время операции возникает фибрилляция, то ассистент принимает участие в дефибрилляции сердца; если возникает асистолия и, помимо внутрисердечных инъекций, производится прямой массаж сердца, то во время длительного массажа ассистент должен сменить хирурга.

 Операции на пищеводе. Изолированные ранения пищевода наблюдаются и распознаются очень редко. Чаще ранение пищевода обнаруживается во время ревизии плевральной полости в связи с травмой ее органов. Перфорации пищевода плотными проглоченными предметами или костью, а также ятрогенные - инструментом при обследовании - встречаются не столь уж редко. Они быстро приводят к медиастиниту и, будучи своевременно диагностированными, требуют оперативного лечения. Другим показанием к срочной операции на пищеводе является кровотечение из варикозно-расширенных вен при безуспешности консервативного лечения и доказанном источнике кровотечения в нижней трети грудного отдела пищевода, не доступной через желудок.

Доступ к средней трети пищевода осуществляют справа разрезом в четвертом - пятом межреберье. Доступ к нижней трети - левосторонним разрезом в седьмом межреберье.

Обязанности ассистента при чресплевральном доступе к пищеводу:

- отстранение легкого кпереди и обнажение медиастиналь-ной плевры; для доступа к нижней трети пищевода слева рассекают легочную связку и лигируют ее сосуды; для подхода к средней его трети справа перевязывают непарную вену; место повреждения обнаруживают по гематоме, воспалительной реакции медиастинальной плевры и эмфиземе средостения; ассистент принимает участие в ревизии раны;

- при ранении пищевода дефект зашивают двухрядным узловым швом, лучше атравматической иглой с мононитью; для улучшения ориентировки в пищевод следует ввести толстый зонд; завязывая швы, ассистент не должен допускать их прорезывания: нередко для наложения швов пищевод приходится выделить из средостения и взять на держалки выше и ниже места повреждения; хирург делает это пальцем через вскрытую медиастинальную плевру и подводит под пищевод полихлорвиниловую трубку от системы для внутривенных вливаний или марлевую тесьму, или резиновый катетер, после чего передает эту держалку ассистенту;

- по завершении шва при отсутствии медиастинита на плевру накладывают редкие швы; при медиастините осуществляют широкое дренирование средостения - в верхней трети - через шейный разрез, в нижней - через плевральную полость или через диафрагму после вскрытия брюшной полости; для этого производят сагиттальную диафрагмотомию (см. гл, 10); в средней трети средостение дренируют через плевральную полость, рассекая медиастинальную плевру сколь необходимо широко - от купола плевры и до диафрагмы; функции ассистента при этом не требуют дополнительных пояснений.

При перфорации пищевода ассистент помогает хирургу найти инородное тело, если оно не фиксировано в его стенке. Если извлечение инородного тела грозит увеличением разрыва стенки, то его пытаются извлечь с помощью эзофагоскопа, при возможности помогая этому через средостение. В случае безуспешности такой попытки производят эзофаготомию, после чего разрез зашивают.

По завершении операции накладывают гастростому или оставляют в желудке зонд для питания.

При кровотечении из варикозно-расширенных вен вскрывают продольным разрезом длиной около 8-10 см левую стенку пищевода над диафрагмой, не пересекая кардиальный жом. При этом ассистент смещает нижнюю долю легкого вверх и защищает аорту, после чего подтягивает наложенные на пищевод держалки, между которыми делают послойно разрез. После этого хирург накладывает держалки на оба края разреза и обшивает непрерывным тонким кетгутовым швом на атравмагической игле три продольных расширенных и извитых подслизистых венозных ствола на всем протяжении вскрытой части пищевода, не захватывая мышечную оболочку. При этом ассистент осушает просвет пищевода и помогает хирургу плотно затягивать непрерывный шов, однако не до прорезывания слизистой оболочки; некоторые хирурги предпочитают использовать тонкие капроновые узловые швы. Кровотечение из этих вен после прошивания останавливается, и ассистент помогает хирургу наложить аккуратный узловой двухрядный шов на разрез, укрыть его плеврой и затем ввести и зафиксировать дренаж.

При необходимости он помогает далее произвести диафраг-мотомию, вывести желудок, сделать поперечную гастротомию в области его тела, прошить и перевязать вены кардии и, зашив все разрезы, завершить операцию.

13.4. ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ