1. Нарушение социального взаимодействия

Главная особенность – отсутствие интуитивного понимания правил межличностных отношений. С раннего детства больной выделяется как социально изолированный человек, мало заинтересованный в завязывании или поддержании дружеских отношений, особенно со сверстниками. Существующие типы социальных контактов могут быть эксцентричными или высоко эгоцентричными. Члены семьи часто воспринимают этого человека как хладнокровного и эгоистичного, но в то же время очень надежного, честного и свободного от культурных или сексистских предубеждений. Существуют заметные трудности в надлежащей оценке контекста социальных ситуаций («слабая центральная когерентность») и в допущении эмоциональных точек зрения других людей, то есть эмпатии, которая представляет собой способность распознавать чувства, намерения и отношения других людей, создавать их образ в собственных мыслях и эмоциях и опосредованно чувствовать их. Другой способ охарактеризовать это как нарушение способности «ментализировать», иначе говоря, нарушение в области «теории разума»[4].

2. Нарушение связи

Наблюдается выраженное нарушение восприятия, интерпретации и реализации взаимомодулированных контекстно-зависимых невербальных коммуникаций, например мимики, просодии, положения тела и жестикуляции.

Зрительный контакт может быть заметно уклончивым или, наоборот, фиксированным, не используемым в коммуникативных целях. Несмотря на высокоразвитые языковые навыки с точки зрения грамматики и словарного запаса, такому человеку не хватает понимания социально-прагматического содержания (например, не выраженных вслух просьб, устойчивых выражений) и семантического содержания (например, иронии, метафоры), поэтому общение имеет тенденцию быть в высшей степени интенсивным, формалистическим.

3. Ограниченные интересы и повторяющиеся модели поведения

Интересы и деятельность человека характеризуются интенсивным участием в строго ограниченных областях (например, сбор и каталогизация определенных типов информации), интересом к системам правил и структурам (например, синтаксис языка или таблицы) и отсутствием социального контекста. Ограниченная познавательная гибкость может проявляться в необычайной приверженности порядку и во введении в повседневную жизнь ритуалов, которых необходимо жестко придерживаться; когда эти ритуалы прерываются, возникает тревога.

К частым сопутствующим психопатологическим проявлениям РАС относятся сенсорные и моторные нарушения, нарушения регуляции внимания и эмоций, преходящие психотические проявления, аномальное пищевое поведение. В ряде случаев эти сопутствующие проявления фактически доминируют в клинической картине, усугубляя описанные ниже трудности дифференциальной диагностики.

Диагноз СА во взрослом возрасте требует времени, ресурсов и клинического опыта

а) Лечащий врач узнает о клинических тревожных признаках и их психосоциальных последствиях, получает положительный результат скринингового теста и затем направляет пациента к специалисту по психическому здоровью с подозрением на аутизм.

б) Специалист оценивает наличие и выраженность основных проявлений аутизма. Нарушения способности пациента воспринимать эмоциональные точки зрения других, сопереживать и понимать сложные социальные ситуации должны быть ясно видны из описания повседневного поведения пациента как в личной жизни, так и на работе. При проведении этой оценки цели специалиста лучше служит «касательное» обсуждение текущей жизненной ситуации пациента и социального контекста, а не прямой вопрос об аутичных способах переживания. Кроме того, важную роль здесь играет интуитивное использование пациентом коммуникативных модальностей (например, стандартных фраз, мимики, зрительного контакта).

Типичные специализированные интересы и ритуализированные модели поведения должны постоянно оставаться очевидными на протяжении всей жизни пациента. Специалист должен получить информацию от других лиц о социальных взаимодействиях пациента в детстве, например в групповых и ролевых играх, чтобы определить, присутствовали ли характерные нарушения социального взаимодействия уже в детстве и затем сохранялись или же развились вторично позже. В этом отношении могут быть полезны оценки учителями социального поведения пациента, отмеченные в табелях успеваемости в начальной школе. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять свидетельствам тяжелой эмоциональной запущенности или физического или сексуального насилия в детстве, которые могут вызывать квазиаутистические нарушения эмоционального опыта и моделей поведения.

в) Если на основании проведенной до этого момента оценки сохраняется подозрение на РАС, пациента следует направить в специализированную амбулаторную клинику по РАС во взрослом возрасте для комплексного диагностического и дифференциально-диагностического обследования, включая выявление возможных сопутствующих психиатрических заболеваний.

Дополнительное тестирование может включать нейропсихологические инструменты для оценки общего профиля когнитивных функций пациента и ограниченного социально-когнитивного дефицита. Тестирование внимания и исполнительных функций также может дать ценные сведения об областях с низкой производительностью, в которых необходима особая помощь. Всякий раз, когда ставится окончательный диагноз РАС, пациенту следует предоставить всестороннее психосоциальное консультирование и предложить соответствующее лечение.

Повзрослевшие люди с РАС охотно вступают в игровое и в шутливой форме организованное взаимодействие и даже рассматривают игру как занятие вполне нейротипичное, свойственное всему «поколению Питера Пэна». Таким образом, клиницист-психотерапевт, работающий методами, базирующимися на игровом взаимодействии, получает кредит доверия от взрослых аутистов. Еще один довод С. Бенвенуто – это идея погрешностей в области перформативности (перформативная функция речи – это обещание, предупреждение или приказание) и высказывания (единица речевого общения, позволяющая использовать язык как руководство к действию; очевидно, автор имеет в виду в основном косвенные высказывания). Поскольку традиционная психотерапия невозможна без вербального взаимообмена, пробелы в интерпретации намека, иронии, сарказма или косвенного приглашения к действию в лучшем случае усложняют этот процесс, в худшем – делают невозможным, считает он. Также он заключает, что психоанализ аутистов невозможен из-за отсутствия у них чувства юмора. Чувство юмора предполагает гибкость и готовность принять парадокс как реальность, а также – изменить «условия игры». Аутисты известны отсутствием гибкости и теми сложностями, которые часто возникают у них при изменении планов. Тем не менее именно люди с РАС способны на тот неортодоксальный анализ понятий, который помог многим из них совершить открытия в различных областях знаний. Итак, классический психоанализ и психодинамическая психотерапия публично признали свое поражение в работе с аутистами. В то же время опыт специалистов и теоретиков DIRFloortime[5] показывает хорошие результаты в освоении взрослыми людьми с РАС высших ступеней в иерархии функциональных эмоциональных способностей развития (ФЭСР): навыков логического, «треугольного» мышления, восприятия «оттенков серого», множественных точек зрения, рефлексии и «теории разума» в целом. Парадигма «игрового взаимодействия» в ходе основанного на отношениях терапевтического вмешательства помогает специалистам:

1) следовать за своим пациентом и

2) «бросать вызов», ставя перед ним новые задачи или совместно отыскивая решение реальных социальных ситуаций, предложенных клиентом.