Медикаментозное лечение
Применение антиандрогенных препаратов (см. главу «Сексуальное возбуждение и реагирование»), которые радикально понижают уровень тестостерона, в некоторых случаях позволяет эффективно блокировать механизмы неадекватного сексуального возбуждения. Это происходит из-за того, что такие механизмы подчас и являются скрытыми причинами принудительно-парафилического поведения (Abel et al., 1992; Bradford, 1998; Rosler & Witztum, 1998). Медроксипрогестерона ацетат (Medroxyprogesterone acetate) (MPA, также известное под торговым названием Депо-Провера (Depo-Provera)) и ципротерона ацетат (cyproterone acetate (CPA)) — вот два антиандрогенных препарата, которые чаще всего применяются при лечении сексуальных преступников, включая тех, чье парафилическое поведение стало причиной их столкновения с законом.
Антиандрогенные препараты. Лекарства, которые могут блокировать механизмы неадекватного сексуального возбуждения путем понижения уровня тестостерона.
Медикаментозное лечение принудительных парафилий наиболее эффективно в тех случаях, когда оно комбинируется с другими терапевтическими методами, такими как психотерапия или бихевиоральная терапия (Abel et al., 1992; Bradford & Pawlak, 1993). Главное преимущество комбинирования этих методов лечения состоит в том, что лекарственный метод заметно снижает неконтролируемый или навязчивый характер парафилии. Это позволяет пациенту сосредоточить свои усилия на других терапевтических процедурах, не находясь под столь сильным влиянием своих парафилических побуждений.
Тренинг социальных навыков
И наконец, люди, которые склонны к парафилиям, часто испытывают большие трудности при формировании социальных и сексуальных отношений с другими людьми. В результате здоровые формы сексуального выражения им могут быть попросту недоступны. Следовательно, этим людям можно помочь с помощью тренинга социальных навыков, специально предназначенного для обучения навыкам, необходимым для инициирования и поддержания удовлетворительных отношений с потенциальными интимными/сексуальными партнерами. Такой тренинг также часто проводится в комбинации с другими терапевтическими вмешательствами. Он может включать упражнения по формированию умений инициировать социальное взаимодействие с предполагаемыми партнерами, вести диалог, договариваться о свидании и правильно реагировать в случае получения отказа.
Тренинг социальных навыков. Тренинг, предназначенный для обучения социально неподготовленных клиентов навыкам, необходимым для того, чтобы инициировать и поддерживать удовлетворительные отношения с другими людьми.
Сексуальная аддикция: реальность, фикция или ошибочное понятие?
В последние годы и профессиональная литература, и популярные СМИ направили свое пристальное внимание на явление, которое обычно называется сексуальной аддикцией. Мысль, что люди могут находиться во власти ненасытных сексуальных потребностей, долгое время витала в воздухе. В качестве иллюстрации указывалось на нимфоманию (термин, применимый к женщинам) и сатириазис или донжуанизм (применимые к мужчинам). Многие профессионалы чаще всего негативно реагировали на эти ярлыки, считая, что они являются унизительными терминами, придуманными, вероятно, для того, чтобы вызвать ненужное чувство вины у людей, которые наслаждаются активной сексуальной жизнью. Кроме того, был спор и о том, что нельзя приклеивать ярлык, подразумевающий чрезмерную сексуальную активность, в условиях, когда нет никаких ясных критериев для определения «нормального» уровня сексуальной активности. Критерии же, использовавшиеся для выявления подкатегорий гиперсексуальности — нимфомании и сатириазиса — часто имели обыкновение быть субъективными и чрезмерно оценочными. Поэтому эти термины обычно определялись больше на основе моральных соображений, а не с научной точки зрения. Все это вызывало резкую критику многих профессионалов (Klein, 1991; Levine & Troiden, 1988). Однако после публикации книги Патрика Карнеса «Сексуальная аддикция» (Carnes, 1983), позже изданной под названием «Выход из тени: понимание сексуальной аддикции» (Carnes, 1992, 2nd ed.), понятие аддиктивной (навязчивой) сексуальности получило официальный статус.
Согласно Карнесу, многие люди, склонные к некоторым из нетипичных или парафилических форм поведения, описанным в этой главе (а также к различным видам сексуальных преступлений, таким как растление малолетних, описанным в главе «Сексуальные преступления»), проявляют очевидные симптомы процесса психологической навязчивости (аддикции). Этот процесс характеризуется тем, что способствует временному облегчению чувства депрессии, беспокойства, одиночества и никчемности путем сексуального возбуждения, мало чем отличающегося от состояния опьянения, достигаемого изменяющими настроение химическими препаратами типа алкоголя или кокаина. Карнес предположил, что типичный цикл аддикции включает четыре стадии. Первоначально сексуальный аддикт входит в трансоподобное состояние озабоченности, в котором навязчивые мысли о специфическом сексуальном поведении, например о демонстрации своих гениталий, создают потребность в реализации такого поведения. Эта сильная озабоченность вызывает определенные ритуалистические действия, такие как хождение по стандартному маршруту через определенные места, где происходили предыдущие случаи демонстрации. Эти ритуалистические действия имеют тенденцию усиливать сексуальное возбуждение, которое возникло на стадии озабоченности. Следующая стадия — фактическое выражение сексуального акта. В данном случае это демонстрация себя. За ней следует заключительная стадия, стадия упадка, во время которой сексуальные аддикты испытывают чувства никчемности, депрессии и тревоги. Единственный способ уменьшить или обезболить эти ощущения состоит в том, чтобы начать цикл снова. С каждым повторным циклом аддиктивное поведение становится более интенсивным и неуправляемым, «таким образом подкрепляя лежащее в основе чувство неполноценности, которое является ядром системы убеждений аддикта» (Carnes, 1986, р. 5).
Концепция сексуальной аддикции Карнеса привлекла пристальное внимание профессионального сообщества. Тем не менее многие сексологи не согласны с выделением сексуальной аддикции в самостоятельную диагностическую категорию. Это объясняется тем, что, во-первых, она является довольно редкой и ей недостает признаков, позволяющих отличать ее от других компульсивных (навязчивых) расстройств, таких как патологическая склонность к азартной игре и расстройства, связанные с приемом пищи. Во-вторых, этот ярлык отрицает индивидуальную ответственность за сексуальные позывы, якобы «не поддающиеся контролю», которые делают жертвой других людей (Barth & Kinder, 1987; Levine & Troiden, 1988; Peele & Brodsky, 1987; Satel, 1993). Эта позиция отражена в решении не включать категорию, затрагивающую гиперсексуальность, в самую последнюю версию Диагностического и статистического руководства для медиков (ДСМ-IV) Американской психиатрической ассоциации (1994) (наиболее широко распространенной в США системы классификации психических расстройств).
Многие профессионалы допускают уместность таких аргументов против понятия аддикции. Они, однако, также признают, что для некоторых людей все же свойственна чрезмерная сексуальная активности в сочетании с недостатком контроля. Особого внимания среди этих ученых заслуживает сексолог Эли Коулман (Coleman, 1990, 1991). Он предпочитает описывать такое поведение как симптоматическое для сексуальной компульсивности, а не как аддикцию. Согласно Коулману, человек, демонстрирующий чрезмерно активное сексуальное поведение, часто страдает от чувства стыда, неполноценности, неадекватности и одиночества. Эти негативные чувства причиняют значительную душевную боль. Эта боль, в свою очередь, заставляет человека искать «волшебное средство», которое сможет ее притупить. Например, это могут быть алкоголь, некоторые пищевые продукты, азартные игры или в данном случае секс. Потворство себе в употреблении этого «волшебного средства», приносит только кратковременную отсрочку душевной боли, которая возвращается с полной силой, создавая еще большую потребность применять спасительное средство. К сожалению, эти повторяющиеся, навязчивые действия в скором времени становятся саморазрушительными. Ведь они только усиливают чувство стыда и ведут к дисфункции сексуальной сферы, разрушая развитие нормальных, здоровых межличностных отношений.
