В 1876 году гамбургский врач Готхард Бюлау стал вводить трубки между ребрами для удаления скопившейся крови, воздуха или гноя. Важным дополнением к этой процедуре стал сифонный подводный дренаж, предотвращающий попадание воздуха в грудную полость через дренажную трубку. Стоящая у постели бутылка с водой позволяла удалять внутриплевральные скопления вокруг легкого, не вызывая коллапса, и стала стандартным дополнением к любым видам торакальной хирургии.
В 1895 году молодой норвежский хирург Аксель Каппелен должен был оказать помощь 24-летнему пациенту с ножевым ранением левой половины грудной клетки. Из-за болевого шока пациент был без сознания, и Каппелен решил, что ничего не потеряет, если исследует рану. Он обнаружил, что нож прошел через грудную стенку рядом с грудиной, и, когда хирург удалил четвертое ребро, кровь хлынула через отверстие в перикарде. Под ним был разрыв левого желудочка длиной более 2 см: сердце продолжало истекать кровью при каждом ударе, несмотря на падение артериального давления. Более того, лезвие рассекло дистальный[19] конец крупной коронарной артерии, и он кровоточил отдельно. Бесстрашный Каппелен, внутри которого зашкаливал адреналин, стал зашивать рану кетгутовой нитью, осторожно накладывая швы на трепещущий под рукой орган. По факту это не очень сложная задача, но в медицинской литературе того времени не было описано ни единого случая успешного наложения швов на сердце, поэтому Каппелен действовал инстинктивно.
Кетгут годился для человеческого кишечника, но не сердца. Вдобавок натяжение, примененное к каждому узлу, было критическим. Очень легко перетянуть нить и разрезать ей травмированную мышцу так, что кровь брызнет вам в лицо. Сердечный ритм нарушается из-за манипуляций и протыкания иглой. К сожалению, Каппелену пришлось лигировать[20] поврежденную артерию, оставив значительную область сердечной мышцы без кровоснабжения. В те времена переливание крови не проводилось, поэтому пациенту ввели солевой раствор, чтобы поднять артериальное давление. К радости врачей, мужчина пришел в сознание, но спустя два дня после операции умер от сердечной недостаточности. Вскрытие подтвердило, что ножевое ранение было зашито надежно, но длительная ишемия привела к отмиранию миокарда в левом желудочке.
Слава ускользнула от Каппелена просто потому, что была повреждена коронарная артерия. Правый желудочек с низким давлением находится непосредственно за грудиной и чаще становится жертвой ножевых ранений, так что чествование кардиохирурга-первопроходца было лишь вопросом времени. В итоге удача улыбнулась немецкому хирургу Людвигу Рену. Рен к тому моменту и так внес важный вклад в медицину, заметив, что работники красильной промышленности, подверженные длительному воздействию анилина, имеют повышенный риск развития рака мочевого пузыря. В сентябре 1896 года он прооперировал 22-летнего солдата, которого уволили из армии из-за ревматической болезни клапанов сердца. Во время пьяной драки мужчину ударили ножом: лезвие прошло через переднюю грудную клетку и пронзило правый желудочек. Естественно, травма привела к сильному кровотечению, но, когда кровь скопилась в перикарде, оно замедлилось и давление в камере упало.
Хрупкий баланс, который часто останавливает сильное кровотечение при резаных ранах, оставил Рена в ситуации «побеждает отважный».
Когда Рен вскрыл грудную клетку слева между ребрами и удалил сгусток крови из перикарда, возобновившееся кровотечение подсказало ему, куда накладывать швы. Всего трех оказалось достаточно. Следуя антисептическим принципам Листера, Рен обложил грудную клетку марлей, пропитанной йодом, прежде чем зашить разрез, благодаря чему пациент выжил. У солдата все же скопился гной вокруг левого легкого, но известно, что через десять лет после операции он все еще был жив. Ознаменовал ли успех Рена начало кардиохирургии, как заявляют многие историки? Вовсе нет. На протяжении веков больше пациентов с ранениями сердца выживали без хирургического вмешательства, а не с ним. В книге Anatomical Observations, изданной в 1604 году, французский хирург Бартелеми Каброл описал множество сердец со шрамами от старых проникающих ранений, которые были изучены во время посмертного патологоанатомического исследования. В The Surgery of the Chest Пэджета, опубликованной в 1923 году, автор рекомендовал больным с ранениями сердца «полный покой тела и разума, легкую диету и в некоторых случаях морфин». Если это оказывалось безуспешным, «можно было постучать по перикарду или сделать в нем небольшой разрез, чтобы облегчить тампонаду сердца». Естественно, большинство пациентов не доживали до этого момента.
В США первая операция на открытом сердце состоялась 14 сентября 1902 года. На первый взгляд, удивительно поздно, учитывая, что гражданская война в Америке 1860-х годов привела к 750 тысячам смертей, большинство из которых наступили в результате инфицирования ран или дизентерии. Так получилось, что хирург, о котором идет речь, прошел обучение в Великобритании с Джозефом Листером и, подобно Рену, следовал антисептическим принципам своего начальника. Лютер Хилл из Монтгомери, штат Алабама, был приглашен домой к тринадцатилетнему мальчику, получившему пять ножевых ранений в грудь. Хилл увидел его «задыхающимся, возбужденным, в шоковом состоянии, с едва прощупываемым пульсом и непрослушиваемыми звуками сердца». Диагностировав тампонаду сердца и помня об успехе Рена, он вскрыл грудную клетку под светом масляной лампы. Он описал тот случай в статье, опубликованной в медицинском журнале:
«Рана на груди была около трех восьмых дюйма в длину[21], при каждой систоле из нее вытекала струя крови. В час ночи, спустя восемь часов после получения ножевых ранений, я переложил мальчика с постели на стол и приступил к дезинфекции операционного поля и создал вокруг пациента настолько благоприятные условия, насколько позволяла негритянская хижина. Начав разрез приблизительно в половине дюйма от левой границы грудины, я вел его вдоль третьего ребра, и в итоге его длина составила четыре дюйма. Второй разрез был начат на том же расстоянии от грудины, прошел вдоль шестого ребра и также составил в длину четыре дюйма. Затем я сделал вертикальный разрез вдоль передней подмышечной линии, соединив первые два разреза. Я поднял костно-мышечный лоскут, и реберные хрящи (рядом с грудиной) выполнили функцию шарниров. Крови в плевральной полости не оказалось, но перикард был чрезвычайно растянут. Я расширил рану перикарда до двух дюймов и извлек оттуда около восьми унций[22] крови. Пульс сразу улучшился (когда тампонада была устранена), как сказал доктор Л. Д. Робинсон, успешно и умело применивший хлороформ. Я попросил доктора Р. С. Хилла, моего брата, просунуть руку в полость перикарда, приподнять сердце и стабилизировать его настолько, чтобы я мог зашить кетгутовой нитью центральную часть раны и взять под контроль кровотечение. Я очистил перикард солевым раствором и наложил на рану семь прерывистых стежков. Плевральную полость я также промыл солевым раствором и дренировал марлей с йодоформом. Операция продлилась 45 минут. На момент перекладывания в постель пульс пациента составлял 145, частота дыхания – 56. Я ввел стрихнин[23] подкожно и провел аутотрансфузию[24]. 17 сентября состояние пациента стало улучшаться, выздоровление проходило без осложнений».
Рисунок 1.3: А. Людвиг Рен. Б. Лютер Хилл.
В статье, опубликованной в журнале Medical Record 29 ноября 1902 года, представлена таблица из 37 других случаев экстренных операций на раненых сердцах, проведенных по всему миру с 1896 по 1902 год. Одиннадцать пациентов выжили. Хилл пришел к выводу, что «любая операция, сокращающая смертность почти на 30 %, заслуживает своего места в хирургии» и что «любая рана сердца должна быть незамедлительно прооперирована». Это был оптимистичный шаг вперед после Бильрота и Пэджета, но до Второй мировой войны ситуация почти не менялась. Кардиохирургия была отложена до дальнейших достижений в области анестезии, диагностики и борьбы с инфекциями.
