Через подобный опыт прошло большинство наших стажеров.
Сколько бы они ни занимались общей хирургией, перспектива наложить первый стежок на стенку напряженной, пульсирующей аорты или дрожащее ушко правого предсердия оказывается достаточной, чтобы обмочиться.
А мысль о том, чтобы рассечь их и контролировать кровотечение, и вовсе наводит настоящий ужас. Это чистая правда. Кардиохирургия всегда была такой. Чтобы заниматься ей, нужно обладать определенным складом характера, а те, кто делал первые робкие шаги в этой сфере, мало взаимодействовали с сердцем. В основном это были хирурги общего профиля, но неизменно альфа-самцы. Смелые люди, работавшие в тяжелых условиях, когда операция была единственным шансом на спасение. Наверное, их можно назвать безрассудными в какой-то степени, поскольку с хирургической точки зрения сердце тогда считалось неприкасаемым, и многочисленные неудачи лишь подкрепляли это убеждение.
Сердце – труднодоступный орган, так как он находится между жесткой грудиной и позвоночником, в капсуле из легких и ребер. Целостность грудной стенки имеет большое значение. При вдохе в грудной полости создается отрицательное давление, и воздух засасывается в легкие. Затем ребра сжимаются, выталкивая втянутый в легкие воздух с его побочным продуктом – углекислым газом. Если грудную стенку повредить ножом, пулей или скальпелем, на вдохе воздух попадет в новообразованное отверстие, и произойдет коллапс легкого. Это называется травматическим пневмотораксом: в результате его пациент начинает задыхаться, испытывает респираторный дистресс-синдром[10] и утрачивает способность сотрудничать с врачом. Кроме того, на заре торакальной хирургии анестетиков не существовало. Чтобы отключиться, пациенту нужно было либо потерять много крови, либо влить в себя внушительную дозу алкоголя (я с теплом вспоминаю подобные ситуации со времен учебы в медицинской школе).
Добраться к сердцу хирургу проще всего через грудину: нужно сдвинуть остатки вилочковой железы и напрямую вскрыть перикард внизу. Так можно избежать проникновения в плевральную полость и контакта с легкими. В 1897 году Герберт Мильтон из больницы Каср-эль-Айни в Каире отправил в журнал Lancet статью с описанием разреза грудины.
Мильтон отметил: «Хирургия сердца находится еще в зачаточном состоянии, но не нужно обладать бурной фантазией, чтобы представить себе пластические операции на пораженных клапанах».
В идеале для стернотомии (рассечения грудины) требовалась высокоскоростная осциллирующая пила, но в те годы ее не существовало, поэтому работу приходилось выполнять острым долотом и молотком. Несомненно, более простым вариантом был разрез грудной стенки с левой стороны с последующим широким разведением ребер. Несмотря на изобретение анестезии в 1846 году, подобные операции все еще было сложно себе представить из-за отсуствия системы искуственной вентиляции легких. При рассечении грудины происходил коллапс легкого и пациенты задыхались.
Легендарный военный хирург Наполеона, барон Доминик Ларрей, привык причинять пациентам боль.
За один день Бородинского сражения в 1812 году он провел двести ампутаций конечностей пьяным, но бодрствующим раненым солдатам и не испугался попробовать вскрыть грудную клетку без анестезии.
Один из его пациентов, тридцатилетний пехотинец по имени Бернар Сент-Онь, попытался ударить себя ножом в сердце, когда его обвинили в преступлении, которое он не совершал. Нож разорвал левое легкое и перикард, но солдат выжил, поскольку лезвие не задело камеру сердца. Однако у мужчины произошел коллапс легкого, и из-за инфекции грудная полость оказалась заполнена гноем.
Из-за усиливающихся лихорадки и боли Ларрей провел сначала растирание камфорным маслом, а затем вскрыл грудную стенку и пустил кровь. Эти действия не возымели большого эффекта, поскольку гной к тому времени уже заполнил перикард и начал сдавливать сердце. Состояние Сент-Оня ухудшалось: его ноги и живот сильно отекли, поскольку давление на правое предсердие затруднило ток венозной крови. Другими словами, у него произошла тампонада сердца[11]. Пациенты могут выжить при проникающих ранениях правого предсердия или желудочка, если давление вокруг сердца совпадает с давлением внутри камер и кровотечение прекращается. Поэтому мы настаиваем на том, чтобы не переливать кровь таким пациентам до операции – гемотрансфузия только усилит кровотечение.
Диагностировав сдавление сердца, Ларрей смело вскрыл грудную клетку пациента слева, между пятым и шестым ребрами. К счастью, из-за гноя, скопившегося в грудной полости, легкое прилипло к грудной стенке, поэтому резкого коллапса с его ужасающим воздействием на бодрствующего пациента не произошло. При разрезе перикарда сердце выбрызнуло значительное количество зеленовато-желтого гноя. Успех! В течение нескольких дней после операции Сент-Онь, казалось, шел на поправку, но затем в рану на груди попала инфекция, и стали очевидны признаки повторного сдавления сердца. Бесстрашный Ларрей провел вторую операцию, однако в силу того, что тогда не было ни антисептиков, ни антибиотиков, инфекция одержала победу. Несчастный Сент-Онь умер более чем через два месяца после самонанесенного ранения, пожалев, что вообще это сделал.
Чтобы повысить качество и безопасность операций на органах грудной клетки, требовалось изобрести три вещи: анестетики, антисептики и антибиотики. У Ларрея из этого не было ничего.
Но он заметил, что в суровые зимы конечности пациентов, нуждавшихся в ампутации, немели от холода. Тем не менее обезболивание не имело большого значения для хирургов-цирюльников того времени. В 1839 году Альфред Вельпо писал: «Избежание боли во время операций – это фантазия, которой не следует потворствовать. Скальпель и боль неразрывно связаны в сознании пациентов».
И так было еще долгие годы.
В книге «Мемуары о военной хирургии и военных кампаниях», изданной в 1812 году, Ларрей описал шестерых выживших после ран перикарда, одним из которых был 24-летний солдат. Готовясь к попытке дренировать кровь из области вокруг сердца, Ларрей протестировал свой подход на трупах. Убедившись в правильности выбранной стратегии, он вырезал мертвую инфицированную ткань в месте проникновения пули, а затем, визуализировав растянутый перикард, ввел через оболочку эластичную резиновую трубку, чтобы удалить жидкость. Несмотря на отсутствие анестезии и антисептика, процедура прошла успешно, и мужчина выздоровел.
Разумеется, в Великобритании были свои выдающиеся хирурги. Известный как «Быстрейший скальпель Вест-Энда», доктор Роберт Листон якобы ампутировал гангренозную ногу пациента менее чем за две минуты.
К сожалению, скорость далась ценой точности, и вместе с конечностью пациента отрезали два пальца ассистента. Через несколько дней и пациент, и ассистент скончались от тяжелой стрептококковой инфекции. Но были ситуации и похуже: войдя в раж, Листон порезал окровавленным ножом пальто одного из зрителей – тот рухнул в обморок и скончался от сердечного приступа. Смертность в результате одной операции достигла 300 %, что до сих пор остается рекордом. Листон, с бравадой оперировавший на глазах изумленной публики, с готовностью размахивал своим острым скальпелем, восклицая: «Засеките время, джентльмены! Засеките время!»
Однажды, ампутируя без анестезии ноги выше колена, он случайно отрезал бедолаге яички. В другой раз рассек аневризму на шее мальчика, спутав ее с кистой, за чем последовало эффектное кровотечение. Несмотря на все это, Листон был решительным джентльменом и самым выдающимся хирургом своего времени. Его стремительный темп работы снижал смертность от кровопотери на операционном столе – именно этот фактор в итоге приобрел ключевое значение в кардиохирургии.
