В целом у нас есть более ясное представление о структуре и динамике невротической патологии, чем патологии психоза, что и определяет содержание и структуру этой и следующей главы. Они включают в себя сравнительное сопоставление этих двух патологий, моя цель состоит в том, чтобы использовать наше понимание невротических, или, иначе говоря, непсихотических, состояний, чтобы сначала прояснить связь этих состояний с психозом, а уже затем рассмотреть природу и динамику самого психоза — в особенности шизофрении.
Есть смысл проверить и перепроверить некоторые формальные аспекты отношения невротической личности к внешнему миру. Формальное качество этой связи, в отличие от отношений с внешним миром шизофреника, в основном не привлекало к себе пристального внимания психиатров. Психиатрические проблемы невротика, по существу, считались проблемами, обусловленными его отношением к самому себе. Наверное, это правильно. Неправильны последующие выводы, что его суждения относительно внешней реальности тем самым являются подлинными и, за исключением отдельных людей и ситуаций, его восприятие внешнего мира и его реакции на него ничем не примечательны. Действительно, «хороший контакт невротика с внешней реальностью» обычно считался существенным фактором, отличавшим его патологию от психоза. Но фактически все обстоит гораздо сложнее.
Тщательное исследование покажет, что фундаментальные аспекты нарушенного у шизофреника отношения к внешнему миру присутствуют и в состоянии невроза, хотя, разумеется, это ослабление не такое сильное. Основная потеря объективного отношения к реальности, ослабление ощущения «я» и, следовательно, ослабление «границ Эго», качественное ухудшение эмоционального переживания и, конечно же, ослабление волевого самоуправления, которое было главным аспектом нашего обсуждения, — все эти феномены заметны и в своей крайней форме хорошо известны при проявлении шизофрении, хотя в более умеренном виде они присутствуют и при непсихотической патологии. Фактически, они симптоматичны для психопатологии вообще.
Формальные симптомы (formal symptoms) такого типа, присущие невротическим состояниям, обычно остаются незамеченными, так как изучение невротических конфликтов традиционно концентрировалось на содержании особых конфликтов. Но такие симптомы становятся заметными с точки зрения характерологии. Я сделаю обзор нашего понимания природы и динамики этих аспектов отношения невротической личности к внешнему миру исходя из применения этого понимания к случаю шизофрении. Но мне хочется прояснить, что выявление определенного соответствия между формальными характеристиками невротического и психотического состояний не должно означать, что между неврозом и психозом существует лишь количественное различие. Очевидно, что между ними существуют кардинальные различия. Но природа имеет свою диалектику, и количественные изменения в какой-то момент переходят в качественные.
Психоаналитическое понимание психоза и, как следствие, его основное психиатрическое понимание были запутаны некими теоретическими проблемами, порожденными главным образом традиционной концепцией защиты. Эта концепция защитных механизмов как структур, контролирующих и сдерживающих импульсы, породила идею психоза как радикального нарушения или разрушения невротических защит, «декомпенсации», если использовать общеупотребительный психиатрический термин, и регрессии к более примитивным состояниям, как правило, связанным с ранним детством. Таким образом, согласно общепринятой психоаналитической точке зрения, «…расстройство сознательной жизни, которое происходит при наступлении острого приступа психоза, приводит к полной дезорганизации Эго. Эго восстанавливается только на второй фазе… Создаются новые типы защитных механизмов… совершенно отличающиеся по своей структуре от защит, которые были эффективны на стадии, предшествующей наступлению психоза» (Thomas Freeman, ссылающийся в основном на утверждения М. Katan and others, 1981, р. 448).
Но картина «расстройства сознательной жизни» и «полной дезорганизации Эго» даже на стадии острого приступа психоза неправильно описывает процесс психологических изменений. То, что могло показаться психическим расстройством (dissolution), фактически должно стать реорганизацией сознательной жизни, и эту реорганизацию следует определять на основе законов, присущих этой сознательной жизни. По существу, само наличие последующей фазы, или стадии восстановления, подразумевает некую непрерывность.
Иными словами, если регуляционная система структуры в том или ином смысле страдает серьезными недостатками и подвергается реорганизации, так и должно быть в соответствии с возможностями, заложенными в природе самой этой системы. А если это так, то можно себе представить, что новую, реорганизованную сознательную жизнь будет характеризовать структура, которая, по крайней мере, имеет какую-то поддающуюся определению связь с изначальной структурой, если одна из них вообще не является продолжением другой.
Я хочу предложить такое понимание связи непсихотического и психотического состояний и процессов, содержащихся в приступе психоза, по крайней мере шизофрении, в соответствии с которым возникновение шизофрении отражает не срыв характерных процессов, предотвращающих тревогу, или процессов защиты, а их радикальное распространение и усиление. Конечно, многие симптомы шизофрении очень различаются между собой, но, тем не менее, можно определить родство их основных форм с патологией, проявлявшейся до наступления психоза.
Такой взгляд на природу психоза и его приступы в сущности обусловлен характерологической природой защитных механизмов, о чем говорилось в главе 3 «Ограничение воли». Признание, что защитные процессы состоят из общих характерных установок, предотвращающих тревожность, и динамических стилей, позволяет понять, что эти процессы включают в себя не только внутреннее отношение человека к самому себе, но вместе с тем обязательно включают его отношение к внешней реальности. Все предвосхищающие тревожность ограничения мотивационных и эмоциональных переживаний, которые мы видели в состоянии невроза, сопровождаются ограничениями и нарушениями в отношении к внешней реальности. Они включают в себя общие и систематические нарушения познания и суждения.
По существу, как впоследствии станет ясно, защитные ограничения мотивационного и эмоционального переживания вряд ли можно себе представить без соответствующих нарушений в познании и суждении. Более того, эти непсихотические нарушения связи человека с внешним миром выявляются при тщательной проверке не столь серьезных нарушений представления о реальности и некоторых ее искажений, которые, с другой стороны, как нам известно, присутствуют и в состоянии психоза. Таким образом, получается, что природа и динамика этих невротических симптомов позволит нам кое-что узнать об их более крайней и менее известной психотической форме.
С этой целью будет полезно сначала рассмотреть некоторые известные факты, характеризующие состояние невроза и состояние психоза.
Невротическая потеря реальности
Вернемся к случаю одержимого беспокойства (obsessional concern), приведенного в главе 5 «Ригидность». В этом состоянии проявляется поразительная потеря реальности, что нередко встречается во многих подобных случаях одержимого беспокойства, которые, совершенно очевидно, не являются психотическими.
Мужчина приезжает в офис по дороге, вдоль которой растут деревья с раскидистыми кронами. Он выглядит обеспокоенным, как это с ним обычно бывает, и сразу с беспокойством объясняет, что он переехал по дороге ветку дерева, и колесо машины «наверное, подбросило» ветку вверх, так что, падая, она «наверное, могла» нанести кому-нибудь травму. Он добавляет, что, «наверное», ему следовало вернуться и все проверить. Но при этом совершенно не двигается с места. Вместо этого он вопросительно смотрит на слушателя. «В конце концов, — заявляет он, как бы извиняясь за свою озабоченность, — это можно сделать просто на всякий случай». Видимо, он под этим подразумевал, что ему придется свыкнуться с мыслью, что ему нужно отнестись к этому случаю ответственно и серьезно, разумно это или нет, верит он в это или нет, если существует хотя бы чисто гипотетическая возможность такого исхода.
