Флекснер сомневался в научной обоснованности всех форм медицины, кроме тех, которые основаны на исследованиях. Все остальное было мракобесием и шарлатанством. По правде говоря, во многом он был прав. Медицинским школам пришлось отказаться от терапии электромагнитным полем, фототерапии, физиомедицины, натуропатии, гомеопатии и некоторых других сомнительных практик. И что самое важное, диетология ушла в свободное плавание. Ни один из братьев Флекснеров никогда не принимал концепцию диеты или питания как часть новой медицинской учебной программы, потому что на них нельзя было заработать (к своей чести, к 1970-м годам Рокфеллеровский университет в конце концов согласился, что питание важно; два моих личных героя были там профессорами – Эдвард «Пит» Аренс изучал липиды, а Жюль Хирш – ожирение).

Доклад Флекснера 1910 года разозлил многих людей. Он привел к закрытию большинства сельских медицинских школ и школ комплементарной и альтернативной терапии. В частности, его доклад способствовал закрытию всех, кроме двух, афроамериканских медицинских колледжей, поскольку, по его мнению, «практика негритянского врача будет ограничена его собственной расой, которая, в свою очередь, будет лучше обслуживаться хорошими негритянскими врачами, чем плохими белыми. Негр должен быть образован не только ради себя, но и для всех негров. Он, насколько может видеть человеческий глаз, является постоянным фактором в нации». Возможно, это потому, что АМА была сегрегационной и не планировала интегрироваться?

Не только афроамериканцы были недовольны докладом Флекснера. 80 % медицинских колледжей по всей стране были вынуждены закрыться, поскольку либо не соответствовали стандартам, либо не пересматривали свои учебные программы. Остеопатические и хиропрактические школы оказались под прицелом, и, хотя они протестовали, реально сделать для их спасения можно было немногое. Все было готово.

Хотя почти все альтернативные медицинские школы, перечисленные в докладе Флекснера, были закрыты, была создана Международная ассоциация хиропрактических школ и колледжей (IACSC), в которую вошли девятнадцать колледжей. Американская остеопатическая ассоциация (AOA) также привела ряд остеопатических медицинских школ в соответствие с рекомендациями Флекснера по созданию доказательной практики. В настоящее время учебные программы медицинских школ, выдающих степень доктора остеопатии и доктора медицины, практически идентичны, за исключением того, что в остеопатических школах по-прежнему преподают остеопатическую манипуляционную медицину (ОММ).

Если остеопатия несовершенна и так опасна для пациентов, почему остеопатические школы все еще процветают? С 2010 по 2016 год число лицензированных докторов медицины в США увеличилось почти на 40 %, с более чем 58 000 до более чем 81 000. Уйдя на пенсию из клиники, я еженедельно преподаю в калифорнийском университете Туро, еврейском остеопатическом медицинском колледже. На собственном опыте могу сказать, что студенты, обучающиеся на доктора остеопатии (ДО), так же ориентированы на доказательные исследования, как и их собратья, изучающие традиционную медицину, с той лишь разницей, что студенты ДО посвящают себя изучению всего пациента, а не только больного органа, и они изучают «Пищу как лекарство».

Рокфеллер, Притчетт и АМА представили доклад Флекснера на рассмотрение Конгрессом в 1911 году, который принял его без изменений. С тех пор он никогда не обновлялся. Отчет хорошо сочетался со стратегией Флекснера, стратегией АМА, стремлением Джонса Хопкинса занять ведущее место среди основных американских медицинских школ и поиском новых лекарств, которые могли бы способствовать достижению целей зарождающейся фармацевтической промышленности (и Рокфеллера).

Наука – это инструмент; она не хороша и не плоха. Ценностные суждения зависят от пользователя. Наука должна и обязана поощряться, поскольку она является основным двигателем общественного прогресса. Однако также очевидно, что откровенно политический характер доклада Флекснера и попытки «Большого бизнеса», «Большой фармы», а теперь и «Большой медицины» извлечь из него выгоду, привели к образованию большой дыры в профессии, и она продолжает расширяться, грозя поглотить всех нас.

«Большая фарма» одержала несколько крупных побед, например, продвинув использование антибиотиков (хотя даже это утверждение сейчас является сомнительным, см. главу 2). Но с чем не поспоришь, так это с их прибылью. Одиннадцать крупнейших корпораций «Большой фармы» получают чистую прибыль порядка 75 миллиардов долларов в год. Например, чистая прибыль за 2012 год среди этих одиннадцати крупнейших корпораций составила 85 миллиардов долларов за один год (и это чистая, а не валовая прибыль). Это очень много таблеток – и с каждым годом их все больше. Штаб-квартиры большинства этих крупнейших фармацевтических компаний расположены в США, включая четыре ведущих: Johnson & Johnson (№ 39 в списке Fortune-500), Pfizer (№ 51), Merck (№ 65) и Eli Lilly (№ 129), а также Abbott (№ 152) и Bristol Myers Squibb (№ 176). В 2015 году американские продажи рецептурных лекарств составили 457 миллиардов долларов, а в 2018 году мировые продажи превысили 1,2 триллиона долларов. С такими неприличными деньгами, которыми можно разбрасываться, «Большая фарма» почти всегда получает то, что хочет.

И они стремятся, чтобы так было и впредь. Эксперты говорят, что промышленность вносит около двух третей объема бюджета FDA, поэтому у правительства мало стимулов для того, чтобы обвинять их. «Большая фарма» также использует небольшую армию из 1378 лоббистов для распространения своего влияния на Капитолийском холме. И они отличные лоббисты. Каждая фармацевтическая компания тратит на маркетинг больше, чем на исследования и разработки. Некоторые, например Johnson & Johnson, тратят на маркетинг вдвое больше средств, чем на исследования и разработки. Остальные из первой десятки (Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Merck, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Eli Lilly и AbbVie) за период с 1997 по 2016 год также удвоили свой годовой бюджет на маркетинг – с 17,7 миллиарда долларов до 30 миллиардов долларов. На рекламу врачей было потрачено от 15 до 20 миллиардов долларов, а затраты на прямую рекламу для потребителей выросли в четыре раза (с 2,1 до 9,6 миллиарда долларов). На каждый доллар, потраченный на «фундаментальные исследования», «Большая фарма» тратит 19 долларов на продвижение и рекламу.

Скрытая бизнес-модель «Большой фармы» заключается в том, чтобы превратить один препарат в несколько путем создания незначительных вариаций, продлевающих срок действия патента; а также путем проведения клинических испытаний, публикации результатов исследований, лоббирования в регулирующих органах, обучения врачей и пациентов, ценообразования на лекарства, рекламы и продвижения в местах использования препаратов, чтобы создать особые маркетинговые профили и лояльность к бренду для схожих в остальном продуктов. Почему? Потому что патентованные препараты дороже; а слегка изменив список ингредиентов, они получают большую продолжительность патентной защиты. Эй, вы знаете, что если бы это не работало, то они бы этого не делали.

Большая фарма также допустила несколько крупных промахов на этом пути. В период с 1997 по 2016 год были наложены гражданские штрафы на общую сумму 11 миллиардов долларов за незаконную продажу лекарств и сокрытие данных о вреде для здоровья. Но это еще ничего по сравнению с тем, что мы увидели в 2019 году: компания Purdue Pharma (12 миллиардов долларов и более) была вынуждена подать заявление о банкротстве по главе 11, а компания Johnson & Johnson была оштрафована на 572 миллиона долларов за разжигание опиоидного кризиса в Америке.

Несмотря на все ее успехи, только 28 % американцев имеют хорошее мнение о «Большой фарме». Фактически, «Большая фарма» – третья по степени вызываемой ненависти отрасль в Америке, после табачной и нефтехимической. Возможно, причина их успеха и ненависти заключается в том, что они лечат симптомы болезни, а не саму болезнь (см. главу 1). Людей с большим количеством симптомов, которые нужно лечить, становится все больше и больше. «Большая фарма» изменила свои портфолио, чтобы вкладывать деньги и усилия в методы длительного лечения (которые вы будете применять в течение 20–30 лет), которые являются паллиативными, а не в излечивающие и быстро работающие (например, в течение одной недели) методы.