Теперь, после двадцати одного года практики в судебной психиатрии и участия в качестве эксперта-свидетеля в сотнях судебных дел, я понимаю, что именно то качество, которое оттолкнуло меня от психиатрии, в итоге и привлекло к ней. Чем больше я изучал криминальные проявления человеческой психики, тем больше осознавал, насколько ограниченна медицинская диагностика. По моему мнению, сведение типов сознания к условным диагностическим ярлыкам скорее скрывает, чем выявляет захватывающие закономерности, созданные постоянным вихрем взаимодействующих мыслей, восприятия, чувств и желаний.
Хотя за последние десятилетия наше понимание психического здоровья значительно улучшилось, изучение врачами человеческого разума имеет давнюю историю. В Древней Греции школа, основанная Гиппократом, отцом медицины и предполагаемым автором клятвы, которую я произнес по окончании обучения в медицинской школе, выдвинула версию о том, что безумие основано на телесных проявлениях – в противовес сверхъестественным объяснениям, распространенным в IV в. до н. э. Однако официальное становление психиатрии как отдельной профессии произошло гораздо позже.
Термин «психиатрия», введенный в начале XIX в., объединяет греческие слова, обозначающие душу или разум (psyche) и исцеление (iatros). В 1800-х гг. «лечение психики» поставили на промышленную основу, были построены крупные учреждения для содержания умалишенных. В одной из таких лечебниц на юге Англии и нашел пристанище Дэниел Макнатен: Бродмурская лечебница была специально предназначена для содержания «безумных преступников». Это была первая и на протяжении многих десятилетий единственная судебно-психиатрическая больница в Англии. Тем временем в Европе и США полным ходом шло строительство обычных психиатрических больниц. Этих грандиозных сооружений, спрятанных «за поворотом» длинных подъездных дорог, боялись многие вплоть до конца ХХ в. Они были местом действия фильмов ужасов, ими пугали капризных детей.
Уж я-то знаю, поскольку вырос в одной из них. В 1972 г. отца назначили психиатром в лечебницу в сельской местности на севере Уэльса, и мы всей семьей переехали в выделенную ему квартиру, находящуюся на обширной территории больницы. Свернув с проселка, нужно было въехать через ворота по широкой дороге, по одну сторону которой тянулся теннисный корт, а по другую – поле для боулинга, и вы оказывались у трехэтажного каменного здания, раскинувшегося по обе стороны от стоящей в центре башни с часами. Просторная каменная лестница вела к приемному покою Окружной психиатрической лечебницы Северного Уэльса, как она изначально называлась, когда открылась в 1848 г. Даже после переезда нашей семьи в Денби – городок, известный многим в Северном Уэльсе лишь из-за близости к психбольнице, я часто сопровождал отца, когда он отправлялся на работу по выходным. Я не имел представления о проблемах, существующих в подобных учреждениях, напротив, эти визиты стали для меня возможностью увидеть, как уважают и любят моего отца персонал больницы и пациенты.
Мой отец также не собирался заниматься психиатрией. В 1962 г. он в одиночестве отплыл на корабле из индийского города Кочи с тремястами долларами в кармане, которые спрятал между двумя склеенными страницами «Системы клинической медицины» Сэвилла, чтобы их не конфисковала индийская таможня. Ничуть не переживая по этому поводу, он рассказывал, как после приезда узнал, что из-за цвета кожи в Лондоне ему не будут рады, и, как он вскоре понял, именно по этой причине ему неоднократно отказывали в приеме на многие должности по его любимой специальности – педиатрии. Нуждаясь в работе, он согласился занять менее востребованную вакансию младшего врача-психиатра, а затем полностью посвятил себя этой профессии, получив в итоге должность психиатра-консультанта в Денби. Я помню, как во время моих поездок в больницу по выходным часто видел пациентов, прогуливавшихся по бесконечным коридорам или по обширной территории. Тогда я считал их эксцентричное поведение и задумчивый вид признаком психического расстройства. А сейчас понимаю, что их поведение можно с таким же успехом объяснить воздействием широко используемых в то время препаратов. В те дни я ничего не знал о состоянии других, более многочисленных пациентов, запертых в построенных еще в Викторианскую эпоху палатах.
Через двадцать лет после того, как я покинул эту лечебницу, я перебрался в другую, занимавшую строгое готическое здание на окраине Лидса, открытую в 1888 г. как приют для неимущих умалишенных. Я принял решение подать заявление на должность младшего психиатра буквально в последний момент, всего за несколько недель до того, как получил диплом врача. До этого в моих планах был переезд в Лондон и работа в отделении неотложной помощи, но вдруг, не успев пойти по совершенно другому пути в медицине, я импульсивно поддался влечению к психиатрии и переехал в жилой блок больницы Хай-Ройдс на западе Йоркшира.
Современная система диагностической классификации психических заболеваний началась с попыток упорядочить и упростить запутанные психиатрические термины, преобладавшие во время суда над Макнатеном. В 1890-х гг. немецкий психиатр-эмпирик Эмиль Крепелин разделил подобного рода заболевания на два класса: эпизодическое маниакально-депрессивное состояние (позже названное биполярным расстройством) и прогрессирующий психоз, названный dementia praecox, или «раннее слабоумие», – впоследствии этот термин вышел из моды и был заменен термином «шизофрения». В последующие 120 лет добавлялись все новые подразделы классификации, и в нынешнем издании противоречивого «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» числится более пятисот диагнозов. Несмотря на все эти уточнения, на конференциях по психиатрии регулярно возникают споры о диагнозе того или иного пациента.
В начале своего обучения я наблюдал горячий спор двух старших коллег о том, каким типом шизофренического психоза страдает пациент, случай которого только что описал им нервный врач-ординатор. Даже будучи новичком в психиатрии и слушая эти дебаты, я сомневался, что постановка конкретного диагноза поможет понять, о чем рассказывают мои пациенты. Я постоянно размышлял о происхождении их переживаний, и постановка диагноза не казалась мне особенно полезной, чтобы ответить на этот вопрос. При подготовке к выпускным экзаменам мне пришлось выучить список причин для каждого из основных психиатрических диагнозов. Я запомнил факторы, идущие под объединяющими названиями «генетические», «другие биологические», «факторы среды», которые, как было установлено в ходе исследований нескольких групп пациентов, связаны с рассматриваемым диагнозом. В ходе таких исследований обнаружилось, например, что осложнения при родах или грипп у матери во время беременности могли стать причиной шизофрении. Соответственно, мы всегда спрашиваем при первичном осмотре, имелись ли у матери пациента какие-либо проблемы при родах. Но меня не устраивал список этих факторов в качестве объяснения причин болезни. В последние годы обучения я специализировался по судебной психиатрии – отрасли медицины, занимающейся экспертизой, а затем и лечением в тюрьмах и больницах преступников, многие из которых ведут себя агрессивно вследствие психического расстройства. Судебная психиатрия имеет дело с областью, находящейся на стыке медицины и закона, поэтому мне пришлось высказывать свое мнение в обстановке куда более сложной и агрессивной, чем это бывает на медицинских конференциях. Мало того, что уголовные суды состязательны по своей сути, вопросы, которые на них задаются, гораздо сложнее, поскольку адвокаты часто не принимают основные допущения, рассматриваемые психиатрией как аксиому. Моего мнения о том, что убийство – это результат заболевания преступника, недостаточно для адвокатов, если они хотят сослаться на невменяемость в деле по обвинению в убийстве; суду необходимо знать более конкретно, каким образом заболевание повлияло на сознание подсудимого, вынудив его убить жертву. Парадоксально, но, готовясь к вопросам в суде, я размышлял о психике пациента больше, чем предполагает моя специальность. Суд, возможно, примет во внимание мои показания о роли неудачного воспитания или родовой травмы в действиях обвиняемого, но судья также поинтересуется, каким именно образом эти факторы связаны с насильственными действиями, совершенными конкретным человеком, – почему психические процессы привели к конкретному преступлению.
