В этап поддерживающей терапии в руководстве Шабанова П.Д. [73] вложено не то понятие, которое декларировано в заголовке – реабилитация. Вообще-то, в этой главе (8.3.2.) предложен ряд средств для снижения проявлений психоорганического синдрома, той или иной глубины, формирующегося у наркологических больных и это необходимо, естественно, в зависимости от тяжести проявлений.
В наркологической патологии не стоит смешивать лечение и реабилитацию. Реабилитация, это комплекс мероприятий по отношению к клинически здоровому пациенту, направленный на восстановление микросоциальных связей и вмешательство в этот процесс врача есть некорректность, лечение же для наркологических больных это неформальный процесс, направленный на восстановление или компенсацию, в зависимости от степени нарушений, естественных механизмов функционирования организма и продолжаться он может неопределенно долго и, обязательно, в условиях естественного для больного микросоциума с учетом изменения состояния больного в различные периоды его жизни.
Замечательны правила для врачей, обозначенные в монографии Шабанова П.Д. [74], как основные правила для лечения наркозависимых, продекларированные Schuckit(1989) в руководстве по алкоголизму и наркоманиям:
1.Квалифицируйте свои действия по отношении к больному- больной приходит к врачу только в состоянии кризиса, который может быть связан с состоянием здоровья (для облегчения страданий), с нарушением микросоциальной ситуации в семье, в других сферах его деятельности, с совершением противоправных действий и т.д.
Врачу необходимо правильно оценить, является ремиссия результатом его назначений или это спонтанный результат, причем (МсGuire,1981) не исключает флуктуации собственного состояния больного, в соответствии с моими наблюдениями, изменения состояния в соответствии с биологическим ритмом. Правильная оценка формирования динамики состояния больного позволит минимизировать неприятные последствия для больного и снизит финансовые затраты на него.
2. Важно иметь четкое представление о естественном течении заболевания.
3. Опасность переоценки и критичность по отношению к новым методам лечения – тезис этот специфичен для наркологической науки вообще, в России, в частности, поскольку достаточно действенной методологии с отдаленными результатами, которые возможно оценить, как результат лечения (смотри правило 1) в литературе по сю пору не описано, а в России это положение особенно актуально, так как на этой мутной волне, сформировавшейся на фоне псевдопсихотерапевтической методики А.Р.Довженко действует очень много недобросовестных врачей, а может быть, и просто мошенников. И, если, в странах западной Европы, действительно есть возможность провести объективное обследование с правильно поставленными контролями, в России это чаще затруднено, поэтому чрезвычайно важно всякое новшество оценивать критически.
4. Придерживайтесь наиболее простых методов лечения – чем проще методика, тем менее она затратна, более доступна и с наименьшим риском осложнений.
5.Выберите объективные диагностические критерии лечения. В клинической картине всегда возможно, чаще в фазе лечения собственно зависимости, выявить основной симптомокомплекс – принцип лечения больного, а не болезни, и в отношении основного симптомокомплекса индивидализировать критерии лечения.
6. Сформулируйте реальные цели и задачи. Важно оценить готовность пациента и его окружения к лечению вообще и цели, которые преследует больной и его окружение, в частности. Важно выяснить, связано ли это с состоянием больного или жизненными установками окружения. Во втором случае больной воспримет лечебное вмешательство, как некорректность, что может привести к обострению основного заболевания. Объяснение неправильности принимаемых решений больного и его окружения в том случае, если он отказывается от лечения, может носить только формальный характер и в корректной форме, так как в дальнейшем, по мере снижения уровня здоровья больной может вновь обратиться за помощью и важно сохранить с ним контакт.
7. Важно знать цели обращения к врачу. Цели обращения к врачу могут носить медицинский характер, а могут преследовать цели решения микросоциальных проблем, во втором случае необходимо минимизировать участие врача в решении немедицинских проблем больного.
8.Настройте больного на длительный период реабилитации (моя поправка – лечения).
9.Используйте все возможные ресурсы больного. Обращается внимание на важность использования для лечения, в редакции Шабанова П.Д., реабилитации, неформально заинтересованное окружение.
10.При необходимости оповестите лечащего врача (читай участкового терапевта) и знакомых медработников о проблемах с больным. Тезис весьма спорный, связан с нарушением прав больного, гораздо правильнее было рассчитывать на профессионализм медработников.
11. Не берите всей полноты ответственности за действия пациента. Не позволяйте перекладывать на себя проблемы больного - за свои действия он несет ответственность полностью.
Считаю, что предлагаемая мною методология полностью соответствует этим правилам.
К сожалению, вышеописанные тезисы, большей частью представляют собой только тактические приемы, которые используются в практике лечения наркологических больных.
Собственные наблюдения и исследования дают основания предложить концепцию терапии наркологических заболеваний
1.Стационарное лечение наркологических больных необходимо только в случаях острых состояний или для формирования оптимального режима лечения в периоды относительной соматической или психической декомпенсации, совпадающие со спадами биологического ритма.
2.Формирование терапевтической тактики необходимо в направлении от воздействий на низший уровень систем организма - на первичные механизмы формирования зависимостей (лечение собственно зависимости от любого вида ПАВ необходимо в первую очередь направлять на компенсацию недостаточностей, формирующихся вследствие нарушенных биологических и биохимических процессов в соответствии с биологическими ритмами) к более генерализованным воздействиям по показаниям – суть вторичные механизмы формирования зависимостей.
3.Основным направлением санитарно-просветительной деятельности необходимо сделать не описание безысходности или тяжести, неотвратимости последствий употребления алкоголя или наркотических средств, а доступность и возможность получения свободы от зависимости в результате лечения, основную же работу надо проводить не с больными, а с другими значимыми лицами - родственниками и другими лицами, лично заинтересованными в повышении уровня здоровья наркологических больных.
Критика некоторых предложений в тактике лечения наркологических больных.
Анализ статьи В.В.Чирко, А.А.Полыковского «Терапия неотложных состояний при алкоголизме» [70].
В практической деятельности условия оказания помощи или врачебная тактика по отношению к наркологическим больным при неотложных состояниях (в основном это относится к больным во второй стадии – т.е.более или менее социально сохранных) в большей степени диктуются не необходимостью в соответствии с показаниями по состоянию больного, а волей больного или родственников, безусловно, за исключением тех случаев, когда больной становится опасным для себя и окружающих (ст.29 закона « О психиатрической помощи»). Вообще говоря, оказание неотложной помощи любой тяжести наркологическим больным - это процедура требующая не только проведения медикаментозных манипуляций, но и наблюдения, то есть растянутая во времени. В соответствии с этими требованиями оптимальным является госпитализация больного на период проведения медицинских манипуляций и последующего наблюдения, минимум, в течении суток. С одной стороны это в какой-то степени повышает вероятность неупотребления ПАВ в ближайшее время после оказания помощи, с другой позволяет использовать для контроля лабораторные методы, с третьей позволяет оказывать помощь в соответствии с динамикой состояния. На практике же довольно часто больные и родственники, несмотря на наличие показаний отказываются от госпитализации, настаивая на оказании помощи амбулаторно или на дому по причинам связанным с перспективами постановки на диспансерный учет и в связи с этим возможного ограничения в профессиональной деятельности и других сферах .
