Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2009 г. № 210н, номенклатура специальностей специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации – приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2008 г. № 176н.

В большинстве принятых нормативно-правовых документов определяется штатное обеспечение отдельных врачебных специальностей и отделений больничных учреждений. Следует обратить внимание, что «пропущенные» должности документов не являются основанием для принятия управленческих решения, а требуют проведения подтверждения по структуре выполняемых в организации федеральных стандартов, порядков по видам помощи.

Особое внимание следует обращать на достижение целевого соотношения врач – медицинская сестра, устанавливаемого как 1: 3, а в последнее время стала появляться обратная тенденция сокращения. Должности младших медицинских работников необходимо привести в соответствие с нормативными значениями и (или) определить поэтапное осуществление инсорсинга – внутренней концентрации ресурсов. Примером по введению нового инсорсинга во внутреннем подразделении по уборке служебных помещений может служить опыт одной из подмосковных центральных районных больниц (ЦРБ). Состав данного подразделения в ЦРБ следующий: 5 уборщиков (специалистов по клинингу), 1 руководитель подразделения. Для нормирования данной деятельности использовался приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ, который в п. 2.2.36 гласит: «Уборщик производственных и служебных помещений – из расчета 1 должность на: 250 кв. м деревянных полов; 350 кв. м полов, покрытых керамической плиткой; 425 кв. м полов, покрытых линолеумом; 550 кв. м переходов и туннелей, соединяющих здания»[11].

Эта тема развивает положения «дорожной карты», утвержденной распоряжением правительства РФ (№ 2599-р), где предусматривается обеспечение дифференциации оплаты труда основного и прочего персонала медицинских организаций, оптимизация расходов на административно-управленческий персонал с учетом предельной доли расходов на оплату их труда в фонде оплаты труда учреждения – не более 40 процентов.

Обоснованность профессиональных знаний административно-управленческих кадров и их количественный состав крайне необходимы в условиях проведения структурных преобразований и обеспечения эффективности работы медицинских организаций. План повышения квалификации руководителей и специалистов экономических, бухгалтерских юридических служб необходим для эффективного функционирования организации. Комплекс мер по оптимизации вспомогательных служб необходим, в противном случае может приниматься решение по выносу непрофильных функций, обременяющих организации косвенными расходами за пределы юридического лица, централизацию, аутсорсинг на основе механизмов государственно-частного партнерства.

Штаты административно-управленческих и вспомогательных подразделений содержатся пропорционально за счет всех источников с учетом соотношения к должностям врачей основных специальностей. Вводятся должности общеучрежденческой службы с учетом нормируемого соотношения. В ряде нормативно-правовых документов определяются штатные нормативы по учреждению в целом. К таким учреждениям относятся: родильный дом, женская консультация, перинатальный центр, детская стоматологическая поликлиника, кожно-венерологический диспансер, онкологический диспансер, противотуберкулезный диспансер.

Спорные моменты при утверждении нормативных документов Минздравсоцразвития России следует регулировать с учетом вышеизложенных подходов. Так, в штатных нормативах учреждений, за исключением лишь одного приказа: от 2 октября 2009 № 808н, отсутствует штатное обеспечение приемных отделений. Особого рассмотрения требуют представленные в приказах Минздравсоцразвития России 2009–2010 гг. штатные нормативы для обеспечения круглосуточного режима работы. Так, например, в документах проводятся значительно отличающиеся друг от друга формулировки нормативного показателя и их величины: 1 должность на 15 коек круглосуточного поста (от 02.04.2010 № 206н); 1 должность на 15 коек (при круглосуточном режиме работы) (от 07.04.2010 № 222н); 4,75 (количество штатных единиц) на 15 коек для обеспечения круглосуточной работы (от 07.04.2010 № 222н, 01.03.2010 № 116н); на 6 коек для обеспечения круглосуточной работы (от 03.06.2010 № 418н); на смену работы санитарного автомобиля (от 02.08.2010 № 586н); 1,5 должности на поступающих больных (пострадавших) в сутки (для обеспечения круглосуточной работы) 3,25 на поступающих больных (пострадавших) в сутки для обеспечения круглосуточной работы (от 02.08.2010 № 586н).

Необходимо определить порядок установления нормативной численности врачей вспомогательной лечебно-диагностической службы, который делит все службы на следующие группы: например, должности, нормативы по которым устанавливаются на число должностей врачей амбулаторного приема или на число коек. Величина такого нормативного показателя зависит от типа учреждения. Так, например, должность врача клинической лабораторной диагностики устанавливается в центральных районных и районных больницах, городских поликлиниках из расчета 1 должность на 25 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием, в областных больницах – на 20, в кожно-венерологических диспансерах – на 10; в онкологических диспансерах – на 5 должностей врачей онкологов амбулаторного приема. На одну должность врача амбулаторного приема в городской поликлинике, расположенной в городах с численностью населения более 25 тыс. человек, приходится: – 0,04 должности врача клинической лабораторной диагностики (1: 25); – 0,04 должности врача-рентгенолога; примерно 0,025 должности врачей-физиотерапевтов (1: 40);

С учетом ответственности за текущее руководство и формирование штатных расписаний, возложенную Уставом на руководителя медицинской организации (бюджетной и автономной), следует обратить внимание на тщательное медицинское и экономическое обоснование предлагаемых Минздравом России нормативов по труду с учетом особенностей проводимых в медицинских организациях структурных преобразований и работы по стандартам или клинико-статистическим группам (КСГ).

Общие подходы к формированию штатных расписаний можно представить в виде формулы:

Д_всего = Д_осн.(1 + К_зав.)(1 + К_с.м.п.)(1 + К_{общеучр.})(1 + К_вспом.),

где:

Досн. – среднее расчетное значение должностей врачей основных специальностей с учетом выполнения нормативных объемов медицинской помощи ТПГГ, рекомендаций порядков, функции врачебной должности;

К_зав. К_с.м.п. К_{общеучр.} К_вспом. – коэффициенты нормативного соотношения к должности врача основной специальности должностей соответственно: заведующих отделений (служб), средних медицинских работников, работников административно-управленческого и вспомогательного персонала.

Таким образом, исходя из выше сказанного, предлагается построение алгоритмов по совершенствованию обеспеченности кадрами медицинских организаций, шаги которого должны основываться на анализе текущей ситуации и предусматривать «дорожную карту» – календарный план проведения мероприятий:

1) обоснование функций врачебной должности (ФВД) для выполнения государственного задания и обязательств программ ОМС, формирование нормативных нагрузок;

2) выявление сверхнормативных нагрузок на врачей и предложения по обеспечению альтернативных программ для регулирования укомплектованности кадров;

3) выявление дефицитных, отсутствующих ставок (физических лиц) специалистов с высшим и средним медицинским образованием и (или) необходимых ставок (физических лиц) для выполнения порядков, стандартов оказания медицинской помощи, нормативов объемов ТПГГ и пр. и формирование плана по ликвидации дефицитных специальностей;