На вопрос, кем он больше ощущает себя — именитым врачом или вдохновенным пропагандистом авторской песни, главный эндоскопист республики ответил строчками своего любимого барда Арона Круппа:
«А все-таки, все-таки хочется петь,
Даже когда в сердце песням нет места.
Только б не сдаться и только б успеть
Спеть свою самую главную песню.»
«Дело жизни», 3 июня 2015 г.
Актуальные направления развития современной эндоскопии, Е. Рычкова
Муравьев Владимир Юрьевич
Главные эндоскопист МЗ РТ, руководитель Эндоскопического центра ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, заслуженный врач РФ, заслуженный врач ТАССР, лауреат золотой медали Российского эндоскопического общества за вклад в развитие эндоскопии, профессор, доктор медицинских наук.
Эндоскопия — одно из перспективных направлений современной медицины, делающее ставку на эффективные малоинвазивные методы хирургического лечения. Об актуальных сегодня направлениях развития эндоскопии мы беседовали с врачом, стоявшим у истоков этой науки в России, одним из организаторов эндоскопической службы в Татарстане, а сегодня главным эндоскопистом МЗ РТ профессором Муравьевым Владимиром Юрьевичем.
— Владимир Юрьевич, какие направления эндоскопии являются сегодня актуальными?
— Прежде всего нужно отметить, что традиционные направления также не теряют своей актуальности. Не так давно наш главный профильный журнал «Клиническая эндоскопия», который издается в Санкт-Петербурге, опубликовал воспоминания известного профессора, хирурга-эндоскописта Алексея Степановича Балалыкина. Он вспоминает о первых эндоскопических операциях в нашей стране, это было в 1970-х годах, о том, как приходилось самому придумывать хирургические приспособления, искать эффективные решения.
Официальный приказ о создании эндоскопической службы в СССР был издан в 1976 году, а до этого эндоскопические манипуляции выполнялись врачами пионерами-энтузиастами в этой области. Так, в 1972–1973 годах в Казани были выполнены первые биопсии и полипэктомии. Мы тесно сотрудничали с московскими коллегами — Алексеем Степановичем Балалыкиным, Юрием Иосифовичем Галингером, Борисом Константиновичем Поддубным, который многие годы был главным эндоскопистом Советского Союза, а также с Юрием Павловичем Кувшиновым, Гурамом Вахтанговичем Унгиадзе, обменивались опытом, наша дружба продолжается и по сей день. Это люди, которые несмотря на солидный возраст и десятки лет эндоскопической практики, постоянно внедряют в свою деятельность новые методы.
Основные эндоскопические манипуляции остались теми же, но уровень эндоскопической оптики достиг огромного прогресса. Так, уже давно нет фиброволоконных эндоскопов, сейчас мы работаем на современной видеотехнике, которая позволяет творить чудеса. Сегодня проводится множество уникальных операций на гепатобилиарной зоне, что раньше представлялось практически невозможным. Выполняется стентирование пищевода и трахеи, в нашей клинике уже сделано более 600 таких операций. Это сложное хирургическое вмешательство, позволяющее пациенту сохранить качество жизни.
Повсеместно проводятся эндоскопические манипуляции по удалению малых форм патологий желудка — полипов, малых форм рака желудка (считается, что эндоскопическая резекция слизистой с дессекцией подслизистого слоя позволяет радикально убрать опухоль на ранней стадии). С помощью диатермогоагуляторов и аргоноплазменной деструкции и коагуляции успешно проводятся сложные оперативные вмешательства на желудке, пищеводе, бронхах. Эти методики сегодня развиты во всем мире, и казанская эндоскопия идет в ногу со временем. Все это стало возможным благодаря энтузиазму специалистов и поддержке наших начинаний республиканским правительством, в том числе финансовой. Именно поэтому казанские больницы оснащены современным эндоскопическим оборудованием. Так, в нашей клинике вот уже много лет применяется передовое эндоскопическое оборудование производства японской компании.
— Если говорить о прогрессивных эндоскопических методиках, какие из них представляются наиболее эффективными?
— Среди других методик сегодня на первое место выходит ультразвуковая эндосонография. Многие вещи, которые она может обнаружить, не показывает даже компьютерная томография. Это возможно благодаря тому, что ультразвуковая эндосонография обеспечивает непосредственную близость эндоскопа к исследуемому органу в любом отделе желудочно-кишечного тракта, будь то желудок, пищевод, кишечник, гепатобилиарная зона, поджелудочная железа. Например, операции на пищеводе вообще отменяются, если есть прорастание за пределы пищевода или метастазы в параэзофагеальные лимфоузлы, или врастание опухоли пищевода в аорту: заведомо известно, что эти случаи не являются операбельными. Благодаря эндосонографии мы видим наличие и степень инвазии в пищевод этого образования. Ультразвуковая эндосонография позволяет точно определить наличие рисков и возможность проведения операции.
При опухолях желудка таким образом можно определить, какие слои затронуты злокачественным образованием. Если опухоль локализована в слизисто-подслизистом слое, то эндоскопическая манипуляция такому пациенту показана. Если же произошло прорастание уже в мышечный слой, то требуется полостная операция. Поэтому эндосонография часто применяется в спорных случаях, при выборе тактики лечения. Как говорил мой учитель, профессор Михаил Семенович Сигал, в обычном отраженном свете невозможно увидеть, что находится за пределами желудка, а благодаря эндосонографу мы можем узнать, что расположено в пределах всей стенки пищевода. У нас в клинике метод используется с 2010 года, первой его применила врач-эндоскопист Елизавет Владимировна Муравьева, затем эстафету подхватил Алексей Игоревич Иванов. Сегодня эта методика применяется очень широко.
— Перспективно ли такое направление, как капсульная видеоэндоскопия?
— Я не склонен считать капсульную видеоэндоскопию эндоскопией в буквальном смысле, поскольку здесь не применяется эндоскоп. Думаю, к эндоскопическим эту методику причисляют лишь в силу того, что для расшифровки данных, полученных при подобном исследовании, требуются знания и опыт врача-эндоскописта, только специалист в этой области сможет правильно интерпретировать результаты исследования. Однако у капсульной видеоэндоскопии есть и свои плюсы. Капсула, которую глотает пациент, проходит все отделы ЖКТ — пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник. Она позволяет добраться до отделов тонкого кишечника, куда традиционным эндоскопом попасть невозможно.
Хотя сейчас существует методика двухбаллонной энтероскопии, успешно применяемая в московских клиниках профессором Евгением Дмитриевичем Федоровым, внештатным специалистом-экспертом Росздравнадзора по эндоскопии, врачом-эндоскопистом медицинского центра «Клиника+31» Екатериной Викторовной Ивановой. Существенный минус капсульной видеоэндоскопии в том, что это очень дорогая процедура, недоступная подавляющему большинству пациентов. Однако, когда необходимо исследование тонкой кишки, например, если не удается традиционными средствами найти источник кровотечения в кишечнике, применение данной методики вполне оправдано.
— Актуален ли сегодня метод инъекционной эндоскопии?
— Инъекционная эндоскопия у нас давно известна и успешно используется. Например, введение адреналина в подслизистый слой при полипэктомии до начала операции — пример ядового применения этой методики. Сам я много лет проводил лечение ахалазии кардии ботулотоксином по францезской методике. Это довольно распространенное заболевание, характеризующееся сужением сфинктера при переходе из пищевода в желудок. В таком случае пациентам либо выполняется полостная операция — кардиомиотомия, либо эндоскопически делается инъекция ботулотоксина, расслабляющего мышцы и лечащего спазмы.
