© ООО Издательство «Питер», 2023

© Серия «Когнитивно-поведенческая психотерапия», 2023

© Александр Граница, Александр Зепсен, Дмитрий Ковпак, 2023

Когнитивно-поведенческий подход предполагает активную конфронтацию терапевта с дисфункциональными убеждениями клиента. Мы ведем диалог с клиентом, который нередко напоминает спор. Но мы не столько спорим с клиентом, сколько обучаем его спорить с самим собой для рождения истины, как в диалогах Сократа. Искусству грамотного терапевтического спора и посвящена эта книга. Большинство из нас, однако, не спешит пользоваться именно этим словом; у термина «спор» и негативные коннотации: желание доказать свою правоту во что бы то ни стало, стремление «победить» оппонента, «выиграть» или даже «отыграться». И клиент, вероятно, с меньшей охотой придет на сессию, зная, что там с ним будут «спорить». Потому авторы используют более нейтральный термин для обозначения процесса оспаривания и направляемого этим диалогом открытия – диспут.

Строго говоря, диспут – формально организованный публичный спор на научную или теологическую тему, и использовали это слово в основном в средневековых университетах. Тот средневековый схоластический диспут обладал тремя особенностями.

Во-первых, его участники заранее знали о сути проблемы. В терапии мы стремимся соблюдать это правило, но нередко бывает так, что диалог перетекает с одной проблемы на другую, более острую, актуальную и для обоих участников неожиданную.

Во-вторых, в диспуте необходимо наличие гипотезы, какого-то положения, которое оппонент и пропонент отстаивают. И это требование в когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) соблюдается не всегда. Некоторые методы оспаривания не предполагают наличие ясного и четкого тезиса, который терапевт пытался бы навязать клиенту. Иногда мы работаем от стратегии «незнания», конфронтируя с дезадаптивными схемами клиента, но и не предлагая взамен своих собственных.

В-третьих, средневековое отношение к знанию имело свою специфику. Аргументы обладали силой, то есть могли убедить оппонента или слушателей, приблизительно в трех случаях: если это ссылка на Писание, если это ссылка на труды Аристотеля либо это указание на внутренние противоречия в рассуждениях оппонента. Когнитивно-поведенческий терапевт весьма ограниченно использует первые два типа аргументов, и только третий тип можно назвать в современных условиях убедительным в полной мере.

Соседний по значению термин, обозначающий один из видов спора, – «дискуссия». Это спор с использованием корректных, то есть рациональных аргументов, направленный на достижение истины [2]. И снова он не подходит для КПТ! Мы используем преимущественно рациональные аргументы, но в нашем арсенале есть и эмоциональные, и метафорические, и даже, если дело предполагает особый подход, софистические способы помочь переосмыслить клиенту некоторые аспекты его мышления. Кроме того, конечная цель КПТ – не достичь истины, а помочь клиенту. Научить смотреть на мир реалистично, то есть приближенно к истине, бывает полезно для выполнения клиентского запроса. Но это не единственный и не всегда самый экономный способ его реализовать. Иногда мыслить более полезно для себя – значит отойти от реалистичности.

Наконец, есть термин, активно используемый Р. МакМаллином: реструктуризация. Он наиболее точно описывает то, чем мы предлагаем заниматься когнитивно-поведенческому терапевту, – помочь клиенту модифицировать свое мышление. Но читатель согласится с нами в том, что название книги «Тактики реструктуризации» несколько отпугивает и слегка вгоняет в тоску.

Потому авторы решили считать все приведенные выше термины: «спор», «оспаривание», «диспут» и «дискуссия» – синонимичными слову «реструктуризация». Далее в тексте любое из них будет означать процесс изменения дезадаптивных схем мышления клиента на более адаптивные.

Другими синонимичными терминами будут иррациональные верования/убеждения, дисфункциональные убеждения/отношения, дисфункциональные или неполезные когниции, схемы, когнитивные структуры, мнения, представления, а также те же понятия, но с признаками рациональности, функциональности или полезности. Кроме того, иногда будут применяться термины «старые когниции» и «новые когниции». Формально каждый из этих терминов может иметь разные коннотации и соотносится со своими концептуализацией и традицией в рамках психотерапевтической школы. Мы заранее просим прощения у читателя за подобную вольность, но позволяем ее себе, исходя из стремления соблюсти литературную форму. Запас синонимов позволяет делать текст менее сухим и более насыщенным для прочтения.

Еще один термин, который необходимо предварительно обсудить, – рациональность. Что это такое?

Рациональность (от лат. Ratio – «разум») – в широком смысле разумность, осмысленность, противоположность иррациональности.

Эпоха Просвещения объявила человека способным поступать разумно. Он, с точки зрения ученых и философов того времени, несет ответственность за свои действия, осознает последствия своих решений, учитывает множество факторов и стремится выбрать наилучший для себя вариант. Наивная теория «экономического человека», homo economicus, модели, где каждый участник экономической системы всегда выбирает наиболее выгодный для себя вариант по соотношению «цена – качество», стремится увеличить свой капитал и не делает иррациональных покупок, – замечательный образец такого подхода, который не работает в реальной жизни.

Неклассическая философия и в особенности психоанализ показали, что человек ведет себя рационально далеко не всегда. Мы можем рационализировать – прикрываться разумными аргументами, преследуя на самом деле иррациональную идею, и, что самое главное, не отдавать себе в этом ясного отчета (например, говорить себе «я не должен зависеть от людей, мне нравится быть автономным», оправдывая таким образом избегающее поведение при социофобии). Мы можем прекрасно осознавать пагубные последствия своего поведения, например зависимости, и все же продолжать в том же духе. Мы можем принимать эмоциональные решения, что, впрочем, далеко не всегда плохо (следовать за влюбленностью иррационально, но разве это не прекрасно? С другой стороны, выбирая партнера по рациональным критериям, совсем не обязательно будешь что-либо чувствовать).

Когнитивно-поведенческая теория продолжает линию скорее просвещенческую, чем неклассическую. В объяснительной модели КПТ остается не так много места понятию «иррациональное» – то есть хаотичное, не подчиненное логике. Человек в КПТ не всегда ведет себя рационально, но будто бы всегда стремится к этому. Он может ошибаться, принимать нерациональные, то есть ошибочные, решения, но все они по возможности служат рациональным целям – адаптации к действительности.

Даже выражение эмоций по МакМаллину сопряжено с работой разума – он вводит понятие разрешающих когниций, которые возникают после какой-то эмоции и дают отмашку на действия.

Человек в КПТ может мыслить искаженно, псевдорационально – но только вследствие недостатка рациональности. Если дать ему инструменты, помочь увидеть законы логики и действительности, он сможет поступать разумно.

Диспут в терапии служит последней задаче. Впрочем, впервые его использовали в психотерапевтических целях не в рамках теории КПТ; как элемент психотерапии или помощи диспут применяется давно. Прообраз когнитивно-поведенческой терапии можно найти в методе рациональной психотерапии швейцарского врача-психотерапевта Поля Дюбуа. Он видел причину многих проблем у больных неврозами в иррационализме и недостатке критической способности, а цель психотерапии – в воспитании рационализма, для чего применял оспаривающие стратегии. А. Адлер, основатель индивидуальной психологии, считал, что мировоззрение определяет цели, которые человек ставит перед собой, и в конечном счете его поведение. Он видел психотерапию как процесс воспитания, в котором важно помочь пациенту осознать ложность ценностей, основанных на «фиктивной цели личного превосходства», и это привело бы к эмоциональным, поведенческим и нравственным изменениям. Для достижения этой цели он применял когнитивные техники, близкие к понятию «оспаривание». Психоаналитически ориентированный психотерапевт Ф. Александер сравнивал психотерапию с процессом обучения, в котором пациенту помогают преодолеть склонность к привычным моделям поведения, ставшим негодными, дают возможность по-новому понять ситуацию, избавиться от стереотипов. Даже в гештальт-терапии, которую представляют как фокусированную на чувствах, находится место вариантам оспаривания когниций. «Если человек говорит о страхе как проблеме, то нужно смотреть на представления, которые он использует при переживании страха» [8]. Применение техники пустого стула, например, является удобным способом модификации убеждений клиента – через рассмотрение ситуации с разных точек зрения. Метод парадоксальных интенций В. Франкла, основателя логотерапии и одного из идеологов экзистенциального подхода, близок к применению парадоксов в когнитивно-поведенческой терапии. В интенсивной краткосрочной динамической терапии (ISTDP) Х. Дэванлу применяет обострение диссонанса между рациональной и иррациональной частью личности, причем прямо в переносе, то есть внутри терапевтических отношений. В патогенетической терапии В.Н. Мясищева есть много элементов, сближающих с когнитивно-поведенческой терапией, особенно в тех случаях, когда она направлена на переубеждение клиента и формирование у него «правильных убеждений». Там напрямую применяются конфронтация, сократовский диалог, когнитивный диспут. И конечно же, оспаривание как целенаправленный процесс прежде всего используется в когнитивно-поведенческих подходах: в рационально-эмотивно-поведенческой терапии А. Эллиса, когнитивной терапии А. Бека и др. В конечном счете, на наш взгляд, значительная часть техник психотерапии так или иначе связана с диспутом, поскольку они строятся на принципах выявления идеи, ее проверки и модификации. Это может проходить прямо, как чаще всего бывает в когнитивной терапии, так и косвенно, с применением метафор, воздействием на эмоции и проч. Поэтому в данной книге, ориентированной прежде всего на когнитивно-поведенческих психотерапевтов, будут представлены идеи и техники, изначально не рассматриваемые как диспут, хотя, по нашему мнению, вполне подходящие под то определение диспута, которое мы предложили. Попробуем показать это на нескольких примерах.