В соответствии с результатами физиологических опытов, приведших нас к заключению, что печень является не единственным местом образования мочевины, стоят также клинические наблюдения при циррозе печени, острой атрофии печени и фосфорном отравлении. Теперь становятся понятными случаи, когда при тяжелых болезнях печени содержание мочевины в моче лишь ничтожно понижалось или даже оставалось без изменения. Хотя клиницисты и утверждали, ^[35] что трудно найти более веский аргумент против мочевинообразовательной функции печени и что вопрос о месте образования мочевины в организме млекопитающих остается открытым, тем не менее все это совершенно неверно. Мы еще раз повторяем здесь то, что было уже сказано нами в последнем сообщении: «Что печень обладает мочевинообразовательной функцией, с несомненностью явствует: 1) из трансфузионных опытов Шредера и Соломона, 2) из факта задерживания печенью приносимого воротной веной аммиака и 3) из значительного уменьшения содержания мочевины в моче после возможно полной экстирпации печени». 2 ^[36]

Исследованные Мюнцером и Рихтером случаи острой атрофии печени доказывают как раз противоположное тому, что утверждают названные авторы. В двух сообщаемых Мюнцером 3 ^[37] случаях, когда при микроскопическом исследовании не было вовсе найдено нормальной печеночной паренхимы, моча содержала в случае № 11 (общее содержание азота равнялось 100) 52.4% в виде мочевины, 36.7% в виде аммиака и 10.9% 0/ в виде других азотистых соединений. В случае № 13 азот мочи распределятся следующим образом: 52.9% мочевинного азота, 17.3% аммиачного и 29.8% азота в виде других составных частей мочи. Эти числа очень близки к тем, которые мы получали при возможно полной экстирпации печени, как, например, в нашем опыте втором. В случае № 12, где микроскопическое исследование обнаружило присутствие довольно большого числа хорошо сохранившихся печеночных долек, Мюнцер получил почти нормальные числа: 91.8 % мочевинного азота, 6.9% аммиачного и только 1.3% азота в виде других составных частей мочи. В первом случае, описанном Рихтером, где микроскопически было констатировано почти полное разрушение печеночных клеток, моча за последние два дня перед смертью имела следующий состав (общее содержание N равнялось 100): 61% мочевинного азота, 10 % аммиачного и 5.9% 5 0/ азота аллоксуровых веществ, а также: 72 мочевинного азота, 16% аммиачного и 6.6 % азота аллоксуровых веществ. Таким образом и здесь замечалось ясное увеличение содержания аммиака и уменьшение мочевины. Второй случай, приводимый Рихтером, не имеет отношения к интересующему нас вопросу, так как за последние два дня перед смертью моча не была собрана.

Из приведенных чисел видно, что увеличение аммиака и уменьшение мочевины в моче тем значительнее, чем полнее разрушение паренхимы печени. Если же хотя небольшая часть паренхимы сохранилась, то изменения в составе мочи так ничтожны, что разницу можно всегда приписать погрешностям определений.

Неизменность состава мочи в данном случае объясняется, во-первых, тем обстоятельством, что оставшиеся нормальные печеночные клетки работают с усиленной энергией, а во-вторых, тем, что с накоплением аммиака в крови, по всей вероятности, и остальные органы образуют больше мочевины. Но при этом они могут восполнять функции печени лишь до известной степени и на непродолжительное время, что мы наглядно видели на наших собаках с венной фистулой.

В нашей первой работе, произведенной совместно с Ганом и Массеном, ^[38] мы показали, что резкие изменения в составе мочи наступают лишь тогда, когда у животного обнаруживаются тяжелые симптомы отравления карбаминовой кислотою. Магнамини в своей недавно появившейся работа 1 ^[39] занялся повторением наших опытов. Он делал анализ мочи за несколько дней до наложения венной фистулы и затем 2-3 дня после операции. Уже вследствие одного этого можно было предполагать, что его определения окажутся непригодными для решения вопроса об образовании мочевины в печени. Кроме того, Магнамини налагал фистулы по способу, видоизмененному проф. Квейроло, что в данном случае явилось не улучшением, а ухудшением метода, употребляемого нами. Квейроло ^[40] сшивает воротную вену с нижней полой не тотчас под печенью, а несколько ниже, под впадением vena pancreaticoduodenalis, которую он перевязывает. Мы видели в наших опытах, что в этих случаях явления интоксикации могут не наступать, так как кровь vena pancreaticoduodenalis, этой чрезвычайно важной ветви системы воротной вены, попадает в печень при помощи малых сосудов, расположенных в ligamentum hepatogastroduodenale и образующих коллатеральное кровообращение. Применением модификации Квейроло при оперировании собак объясняются также застой в венной системе и альбуминурия у собак Магнамини. У наших собак с ванной фистулой все время до самой смерти моча оставалась безбелковой; точно так же причиной альбуминурии нельзя признать применение морфия. Наконец в работе Магнамини встречаются ошибки в подсчетах, так что заключения, выводимые автором на основании полученных чисел, не всегда отвечают истинному положению дела.

Так, в своем третьем опыте Магнамини следующим образом высчитывает состав мочи по азоту (принев общее количество азота равным 100).

Так Такие же погрешности допущены и в четвертом, последнем спыте.

Из своих опытов Магнамини выводит заключение, что количество мочевины после операции слегка уменьшается. Тем не менее, такого вывода из данных Магнамини сделать нельзя. В первом опыте уменьшение достигает 2.46 % (разница между 76.40 и 73.94, а не между 77.10 и 73.23, как полагает Магнамини). Опыт второй не входит в расчет, так как нет чисел состава мочи до операции. В опыте третьем уменьшение достигает 10 % (разница между 74.11 и 64.12). Напротив, в опыте четвертом мочевинный азот увеличивался на 4% после операции. В зависимости от этого нарушаются и отношения всех других азотистых составных частей мочи. Единственное заключение, которое можно вывести из данных Магнамини, это то, что собаки, оперированные по Квейроло, кроме белка, выделяют также аммиак в ненормально большом количестве.

В вышеописанных наших опытах содержание аммиака в крови после удаления печени лишь немного повышалось, так что было бы трудно считать причиной смерти животных лишь одно накопление в их организме карбаминовокислого аммиака. Однако мы не вполне согласны с замечаниями Либлейна, ^[41] что картины болезни, получающиеся после острого удаления печени и при наложении венной фистулы, совершенно различны. Имеющиеся особенности носят характер скорее количественной, чем качественной разницы. А известно, что тот или другой темп отравления оказывает большое влияние на картину отравления. Специально относительно аммиачных солей указываем на работу д-ра Юринского.2 2 ^[42] Точно так же Либлейн не прав, полагая, что симптомы интоксикации у собак с венной фистулой являются результатом скорее болезненных изменений важных и в особенности нервных аппаратов, чем последствием беспрерывно возо5новляющихся токсических инсультов. Ли блейн упускает из виду, что эти симптомы интоксикации при венной фистуле отсутствуют, как скоро перевязывается не воротная, а нижняя полая вена, 3 ^[43] и, кроме того, могут быть произвольно вызываемы при помощи кормления мясом или приема аммиачных солей в дозах, совершенно безвредных для неоперированных собак таких же размеров. Что сильные физические или психические раздражения могут способствовать наступлению явлений интоксикации, мы сами имели случай наблюдать, 4 ^[44] но, после того как было найдено, что кровь собак с венной фистулой в период интоксикации содержит более чем тройное количество аммиака по сравнению с кровью нормальной собаки, мы полагаем, что именно это накопление в крови карбаминовокислого аммиака и следует признать за причину интоксикации.