Секреторные волокна панкреатической железы можно также с успехом раздражать в грудной полости. Пространство между duodenum и pancreas удобнее всего осторожно препаровать спереди, от привратника книзу. Рядом с art. pancreaticoduodenalis, или, вернее, окружая ее, лежит нервное сплетение. Отпрепарсванное, перерезанное или лишь приподнятое над тканями это нервное сплетение дает при раздражении ясный секреторный эффект, что даже представляет преимущество перед раздражением nn. vagi, ибо латентный период при этом гораздо короче (Попельский [7]).
N. splanchnicus как второй секреторный нерв панкреатической железы можно раздражать: 1) в грудной полости (та же операция, что и описанная при раздражении nn. vagi) и 2) по ретроперитонеальному способу. Этот последний будет описан в другом месте, в связи с опытами с раздражением этого нерва как сосудосуживателя. При этом нерв сначала перерезается с соблюдением обычных хирургических предосторожностей и раздражается только через 6 дней, т. е. после того, как он уже частью дегенерировал и благодаря этому потерял свои сосудосуживающие свойства (Кудревецкий [0]).
Независимость секреции панкреатического сока под влиянием введенной в двенадцатиперстную кишку и в верхнюю часть jejunum кислоты от центральной нервной системы и от больших симпатических ганглиев брюшной полости может быть установлена рядом вивисекций (Попельский и Вертгеймер и Лепаж [10]).
Обычно начинают либо с наркотизации животного, за которой следует ряд различных операций, либо сразу с перерезки спинного мозга. Перерезают оба nn. vagi на шее, nn. splanchnici и nn. sympathici в грудной или брюшной полости. Спинной мозг разрушается либо через отверстие между os occipitale и первым позвонком или ниже, через отверстие между позвонками. Чтобы избежать слишком большого падения кровяного давления, перевызывают значительную часть артериальных сосудов. Наконец экстирпируют нервное сплетение ганглиями, расположенное в пространстве между аортой, art. coeliaca и art. mesenterica.
Чтобы решить, действует ли кислота на панкреатическую железу через посредство нервной системы или через кровь (чисто гуморально), кроме химических опытов, которые будут описаны в другом месте, проделывают целый ряд вивисекций, которые все же должны быть приведены здесь.
Перерезают или все видимые нервные волокна в брыжейке кишечной петли, изолированной поперечными разрезами из верхней части jejunum, и воздействуют с этой петли на pancreas кислотой (Старлинг и Бейлислоту [117] вводят в кишечник животного и соединяют его артерию с веной другого животного, на панкреатическом соке которого наблюдают затем сокоотделение (Анрик и Алион [12]).
Для исследования кровообращения в pancreas применяли плетизмографический способ (Франсуа-Франк и Алион [13] и О. Мэй [14]). С этой целью у животного (собаки) вскрывают под наркозом брюшную полость по средней линии, начиная у processus xiphoideus, и иногда прибавляют еще косой разрез от processus xiphoideus вдоль нижнего края ребра. Прилежащая к двенадцатиперстной кишке часть pancreas препаруется для плетизмографа, причем все мелкие сосуды, соединяющие art. v. pancreaticoduodenalis c duodenum, тщательно перевязываются.
Для исследования лимфоотделения панкреатической железы канюлю вводят в ductus thoracicus, причем иногда перевязывают портальные лимфатические сосуды (Бейнбридж [15]).
IV. Печень как желчеобразующий орган
Так как у собаки имеется желчный пузырь, где накопляется желчь, то в печени, в противоположность всем другим пищеварительным железам, нужно различать образование желчи печенью и отток желчи в пищеварительный канал. В соответствии с этим и задача операционной методики сводится либо к наблюдению образования желчи печенью, либо к наблюдению перехода желчи в пищеварительный канал. Для первой цели служат фистулы желчного пузыря и ductus choledochus, для второй - фистула естественного окончания этого протока.
Особенно часто и уже издавна выполнялись различные варианты фистулы желчного пузыря как наиболее легкой из этих фистул. Простейшая фистула делается следующим образом. Накладывают разрез, длиною в 5-6 см, от processus ensiformis вдоль linea alba. В правом hypochondrium захватывают пальцами или пэаном верхушку желчного пузыря и осторожно вытягивают ее в верхний угол раны, где ее несколькими швами фиксируют к краю раны. Затем зашивают остальную часть раны, отрезают верхушку желчного пузыря между швами, и фистула готова. Проникновение небольшого количества желчи в брюшную полость во время фиксации желчного пузыря не имеет никаких вредных последствий.
Когда желчный пузырь прирос, фистулу нужно ежедневно катетеризовать, чтобы она не закрылась. Чтобы получить желчь, в фистулу на некоторое время совершенно просто вводятся трубочки. Можно также ввести в вытянутый в рану желчный пузырь небольшую фистульную канюлю из металла, как это делают при обыкновенных желудочных фистулах. Но врастание трубочки удается не всегда, так как маленькая канюля легко выпадает из еще не зарубцевавшейся раны. Однако этот неудачный результат операций совершенно устраняется ее вариантом, впервые примененным Дастром [1]. Фиксированная в желчном пузыре фистульная трубочка выводится не в рану, через которую проникли в брюшную полость, а сбоку от нее, через особое отверстие в брюшной стенке, которое делается троакаром и диаметр которого соответствует диаметру фистульной трубочки. Этим путем фистульная канюля сразу и навсегда плотно обхватывается краями проколотого отверстия. Через несколько дней все крепко срастается.
Если дело идет только о постоянном получении желчи для физиолого-химических исследований, то описанная выше оперативная методика вполне достаточна. Но если исследование имеет целью установить условия образования желчи печенью, то, кроме главной операции, должна быть еще проделана резекция ductus choledochus, чтобы помешать проникновению части желчи в кишечник. Ни перевязка, ни простая перерезка ductus choledochus не гарантируют непроходимость этого протока на более долгое время.
A. Чермак ввел значительное улучшение в вышеописанную методику. Оно состоит в том, что через фистулу выводится наружу лишь определенная часть желчи, другах же часть постоянно и регулярно течет в кишечный канал. Это возможно, так как желчный пузырь получает желчь из печени через несколько лежащих вдоль пузыря протоков, причем их шейка переходит в ductus choledochus. Если после наложения обыкновенной желчной фистулы отделить на основании желчного пузыря лигатурой или разрезом шейку пузыря от основания, то часть желчи из некоторых приводящих протоков будет поступать в fundus желчного пузыря и через фистульное отверстие наружу; другая часть желчи из других приводящих протоков собирается в шейке желчного пузыря и в ductus choledochus и затем в определенное время поступает в пищеварительный канал (рис. 3).
Фистулы, наложенные на различных местах ductus choledochus, имеют то же физиологическое значение, как фистулы желчного пузыря. Изготовление подобной фистулы ex tempore не представляет никаких трудностей. Вскрыв ductus, в него вставляют канюлю по направлению к центру и фиксируют ее лигатурой. Постоянную же фистулу протока сделать очень трудно.
Явно целесообразный вариант фистулы ductus choledochus, предложенный С. Левашевым [3] [°], еще до сих пор не применялся и не подвергался никакой проверке. В искусственное боковое отверстие ductus choledochus вводят прямую, открытую с обоих концов и снабженную боковым отверстием трубочку и, поворачивая ее. вставляют так, чтобы это боковое отверстие приходилось против отверстия ductus choledochus.
Через отверстие протока в боковерстие трубочки ввинчивается под прямым углом другая трубочка; таким путем в протоке фиксируется Т-образная трубка. Ввинченная трубка выводится через брюшную рану приживляется в ней.
Фистула нормального окончания ductus choleodochus должна иметь иное значение, чем описанные фистулы, потому что условия перехода желчи в пищеварительный канал и их отношение к пищеварительному процессу могут быть изучены только таким способом. Простая пересадка куска дуоденальной стенки с нормальным отверстием ductus choledochus отверстие брюшной раны, как это делается в случае pancreas, большею частью не удается, так как обычно ductus choledochus разрывается вследствие сильного напряжения. Цель достигается следующей операцией (Брюно [1]). Из duodenum вырезается через всю его толщу языкообразный кусок стенки, длиною приблизительно в 1 см; примерно в его середине находится нормальное отверстие ductus choledochus. Свободный конец лоскута лежит книзу от этого отверстия; основание же, которым лоскут остается соединенным с дуоденальной стенкой, лежит над этим отверстием в направлении к желудку. Языкообразный кусок стенки перегибается у своего основания кверху и крепко пришивается своей слизистой к слизистой кишечной стенки. Оставшееся в кишечнике отверстие тщательно зашивается, причем отделение слизистой в верхней части отверстия на сгибе языкообразного лоскута заслуживает особого внимания, так как иначе не может иметь места хорошее заживление отверстия. Таким путем отверстие ductus choledochus переносится с внутренней стороны кишечной стенки на наружную. Затем двенадцатиперстная кишка вшивается тем местом, где находится перегнутый лоскут, в отверстие брюшной раны.
