Хотя обе описанные методики вполне пригодны для получения чистого желудочного сока, все же они не могут претендовать на то, чтобы годиться и для полного анализа нормальной работы пепсиновых желез. При обеих методиках не происходит соприкосновения пиши со стенками желудка, тогда как именно это соприкосновение, как выясняется, имеет важное значение для секреторной деятельности пепсиновых желез при нормальных условиях. Обе методики поэтому пригодны лишь для выяснения некоторых вопросов, относящихся работе пепсиновых желез. Так, например, первая методика особенно наглядно демонстрирует важное значение, которое акт еды имеет для работы пепсиновых желез, и делает возможным полный анализ этого факта. При разработке совершенной методики, которая позволяла бы исследовать всю работу пепсиновых желее, исходным пунктом служил принцип, впервые примененный Тири для изучения кишечной секреции, - принцип изолирования одной части сецернирующей поверхности. Впервые изолирование части фундального отдела желудка было осуществлено с полным успехом Гейденгайном [3].
На большой кривизне желудка собаки двумя соединяющимися друг с другом вверху разрезами, наложенными через переднюю и заднюю стенки желудка, вырезался ромбовидный кусок желудочной стенки, который питался сосудами сальника. Зашитый по линиям разреза кусок вместе с оставленным наверху отверстием вшивался в отверстие брюшной стенки. Таким путем получался маленький желудочек, совершенно изолированный от остального желудка. Из этого маленького желудочка поступал наружу чистый желудочный сок, когда в остальном пищеварительном канале продолжалось пищеварение.
Таким образом было Выполнено главное условие: точное наблюдение секреции происходило при соприкосновении пищи со всеми отрезками пищеварительного канала. Но вполне ли соответствовала наличная секреция маленького желудочка работе остального, оставшегося в нормальных условиях желудка? При гейденгайновском маленьком желудочке этого соответствия не существовало. И было ясно почему. При гейденгайновской операции поперечными разрезами перерезались все или почти все идущие к маленькому желудочку волокна блуждающего нерва. Ho n. vagus является бесспорно секреторным нервом пепсиновых желез. Стало быть, надо было изолировать маленький желудочек с сохранением всех его нервных связей. Это было достигнуто маленькой вариацией в операционной методике (Павлов [1]). Так как оперированный по этому способу маленький желудочек является в настоящее время наилучшим объектов изучения нормальной работы пепсиновых желез, то необходимо дать здесь подробное описание операции такого желудочка.
Вдоль белой линии, начиная от мечевидного отростка, проводят разрез длиною 8-10 см. Через него вытягивают почти весь желудок. На желудок накладывается временная лигатура из тонкой резиновой трубки, сначала на границе между фундальной и пилорической частью, причем на кривизнах трубка проводится между желудочной стенкой и сосудами сальника. На расстоянии 15 см в направлении к cardia таким же образом накладывается вторая, точно такая же лигатура на фундальную часть. На расстоянии 2-3 см от первой лигатуры на передней стенке фундальной части, начиная у линии прикрепления сальника к большой кривизне, проводят разрез, длиною в 7-8 см, который полого поднимается к малой кривизне, главным же образом в сторону cardia, т. е. в направлении продольной оси дна желудка. Разрез проводится лишь через серозный и мышечный слои, так что слизистая выпячивается через разрез. На ней выступают довольно крупные кровеносные сосуды. Каждый из этих сосудов перевязывается в двух местах по краям серозно-мышечного разреза. Такой же приблизительно симметричный разрез проводится по задней стенке желудка. Затем на передней стенке, между попарно надоженными лигатурами, накладывается небольшой разрез через слизистую. Через это отверстие лежащий между упомянутыми резиновыми лигатурами отрезок желудочной полости подвергается дезинфекции. Дезинфекция производится 0.5 %-м раствором соляной кислоты, которую 2-3 раза вливают внутрь желудка и вновь удаляют при помощи марлевых тампонов. Далее перерезается вся слизистая по всей длине разреза, сделанного ранее в серозной и мышечной оболочках, что происходит теперь почти без всякого кровотечения. Таким способом получают довольно большой удлиненный кусок желудочной стенки, имеющий форму треугольника, соединенного у своего основания с остальным желудком и у которого годаря направлению разреза - сохранены все волокна блуждающего нерва.
Теперь нужно этот кусок отделить от остального желудка. Этого достигают совершенно особым путем, образуя у основания нашего лоскута перегородку исключительно за счет слизистой. По концам линии основания на серозно-мышечный слой накладывают по плану. Натягивая несколько этот слой при помощи пэанов, быстрым и поверхностным движением перерезают лишь слизистую вдоль всего основания. Безошибочная удача в наложении разреза облегчается, с одной стороне, тем, что ассистент двумя пинцетами слегка приподнимает и натягивает слизистую, а с другой стороны, тем, что оператор нащупывает линию разреза по серозе. Накладывая небольшой марлевый жгутик на проведенный разрез, немного унимают кровотечение. Затем, приподнимая пинцетами оба края перерезанной слизистой и таким образом натягивая подслизистую, быстро еще раз проводят скальпелем по линии разреза. При этом, следовательно, перерезают подслизистую, причем палец оператора опять регулирует глубину разреза с поверхности серозы. Этим вторым разрезом слизистая оказывается сразу отпрепарованной на 0.75 см в обе стороны. Затем тщательно перевязывают почереди сосуды подслизистой, которые вызывают сильное кровотечение. Этим заканчивается выкраивание маленького желудочка.
Теперь начинается шитье. Здесь наибольшее внимание должно быть сосредоточено на швах в перегородке, ибо их расположение определяет судьбу маленького желудочка. Описанным далее распределением швов полностью гарантируется прочность перегородки, так как при этом из обоих краев слизистой образуются два полных свода: один - со стороны большого, другой - со стороны маленького желудка. Подслизистая каждого края слизистой сшивается с серозным слоем краев первого разреза и именно следующим образом. Первый шов накладывается на подслизистую в самом конце соответственного края и на серозный слой (вместе с мышечным) - у соответствующего из двух вышеупомянутых пэанов, и именно на той его стороне, на которой находится подлежащий пришитию край слизистой. Следующий шов на подслизистую накладывается ближе к середина кромки слизистой, на серозный слой - дальше от пэанов, вдоль края в направлении соответственной полости. Швы (в количестве пяти-семи) накладывают почти до середины края слизистой. Они занимают на краю серозно-мышечного слоя расстояние в 1-1.5 см. То же самое проделывается на каждой половине обоих краев перерезанной слизистой.
Два образованных таким образом из слизистой свода представляют собой перегородку между полостями большого и маленького желудка. Остается только закрыть обе полости. Выгоднее всего наложить первый шов на месте вышеупомянутых пэанов, т. е. соединить края серозно-мышечного моста между обеими полостями. Далее следуют два шва по обе стороны первого, причем в середине между серозно-мышечными полосами немного захватывается лигатурой также и куполообразно изогнутая подсерозная, чем она еще лучше фиксируется. Таких швов накладывается по 2-3 с каждой стороны первых. Наконец накладываются обыкновенные швы на большой желудок до тех пор, пока он не закроется; на маленьком их продолжают накладывать, пока не останется в конце небольшое отверстие, края которого подшиваются к отверстию, оставшемуся в брюшной стенке. Как только края этого отверстия совершенно заживут, приступают к собиранию сока, причем в полость маленького желудочка вводится резиновая трубка с боковыми отверстиями в той ее части, которая входит в маленький желудочек.
Теперь, раньше чем пользоваться маленьким желудочком для изучения нормальной работы пепсиновых желез, необходимо убедиться в его пригодности. С этой целью нужно сравнить его работу с работой большого желудка. Ввиду этого с операцией маленького желудка соединяют наложение обыкновенной желудочной фистулы на большом желудке. Сравнение состоит в разнообразных опытах. Сначала открывают фистулы большого желудка и дают собаке несколько кусочков мяса, которые скоро снова выпадают через фистулу. Начинается вызванная актом еды секреция. Если при энергичной секреции в большом желудке в маленьком не воспоследует никакой сексеции, то он должен считаться негодным. Значит, при операции повреждено очень много волокон блуждающего нерва. Если же, наоборот, секреция налицо, то нужно установить соотношение, существующее между количеством сока, выделенного из обеих полостей в течение определенной единицы времени или в течение всего хода секреции, и перейти к следующему испытанию. Оно заключается в том, что, без того чтобы собака это видела, в большой желудок вводится молотое мясо или раствор либиховского мясного экстракта. Когда секреция, определяемая по маленькому делудочку, достигнет значительной степени, открывают фистулу большого желудка и опоражнивают его. Выделяющийся несколько времени затем желудочный сок собирается, и его количество сравнивается с количеством сока, выделившегося из маленького желудочка за это же время. При абсолютно удавшимся маленьком желудочке соотношение количеств при обоих приведенных испытаниях должно быть одинаковым. Часть при первом испытании, т. е. испытании актом еды, отношение склоняется в пользу большого желудка; это обстоятельство такое указывает на значительное повреждение волокон блуждающего нерва маленького желудочка. В настоящее время вполне понятиен тот факт, что маленький желудочек может быть точным отражением большого, хотя в него не попадает никакой еды. Секреция пепсиновых желез возбуждается двоякого рода механизмами: во-первых, несомненным нервным механизмом при акте еды, без соприкосновения еды со слизистой желудка, и, во-вторых, химическим механизмом, в силу соприкосновения пищи с пилорической частью желудка.
