Существуют и другие исторические личности[57], которые вполне подходят под диагноз зависимости, но не всегда известно, вели ли они столь же напряженную внутреннюю борьбу, как Августин. Их примеры подводят нас к еще одной трудности, связанной с понятием зависимости. Марк Антоний (возлюбленный Клеопатры), по-видимому, был подвержен пьянству: однажды его стошнило прилюдно, когда он выступал на суде, будучи ближайшим соратником Цезаря. «Начальник конницы, для которого даже рыгнуть было бы позором, извергая куски пищи, распространявшие запах вина, замарал переднюю часть своей тоги и весь трибунал!»[58] – пишет Цицерон во второй филиппике против Марка Антония[59]. И хотя Марк Антоний опубликовал книгу в защиту и оправдание своего легендарного пьянства, его современники, например Сенека Младший, называли алкоголь главной причиной его падения[60]. Отметим также, что в любой биографии Александра Македонского[61] можно найти указания на усугубляющиеся проблемы, вызванные алкоголем: он сжег дотла Персеполь во время попойки, убил своего любимого наставника и друга Клита Черного в пьяном угаре, проводил алкогольные состязания, в которых десятками гибли его соратники, продолжал пить вопреки советам врачей, даже страдая от тяжелой лихорадки, и умер, не дожив всего месяц до 33 лет.

Все эти примеры указывают на гетерогенность явления зависимости. Сегодня принято говорить о зависимости так, как если бы она была чем-то единым, не только ясно и однозначно отделенным от «нормы», но и более или менее одинаковым у разных пациентов. На самом же деле зависимость проявляет себя очень разнообразно, в том числе и на уровне самовосприятия. Некоторые люди категорически отрицают наличие проблемы, у них нет никакого ощущения внутреннего конфликта, даже когда их зависимость очевидна при взгляде со стороны.

В отделения неотложной помощи часто попадают люди, чье здоровье серьезно подорвано зависимостью, и тем не менее они не признают ее как факт. В одном отчете из больницы «Белвью» описан случай 32-летнего пациента с тяжелой алкогольной зависимостью[62]: в его медицинской карте было зафиксировано 432 поступления в отделение неотложной помощи и девять попаданий в реанимацию, а впоследствии смерть от переохлаждения. Зависимость представляет угрозу жизни независимо от того, что люди говорят о своем внутреннем конфликте или отсутствии такового. Такие пациенты не подпадают под определение зависимости через акрасию, однако подпадают под более широкое определение зависимости, которое подразумевает «регулярное употребление, несмотря на негативные последствия для здоровья».

Это различие в определениях чрезвычайно важно. Определение зависимости «извне», не принимающее во внимание самовосприятие, позволяет установить диагноз без участия пациента. Это открывает возможности для разного рода вмешательств, принудительного лечения и системы внешнего контроля над людьми с расстройством употребления психоактивных веществ. Такое определение и различные его вариации долгое время лежали в основе карательных подходов к зависимости.

Актуальное Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам не проводит такого различия. Оно опирается на зонтичный термин «расстройство употребления психоактивных веществ»[63], который включает в себя как объективные, так и субъективные диагностические критерии. Расстройство употребления психоактивных веществ может быть выявлено на основании самодиагностики пациента – например, критерием может служить то, что он часто употребляет больше, чем планировал. Однако этот же диагноз можно поставить исходя из более объективных критериев: к примеру, если пациент тратит много времени на деятельность, связанную с употреблением веществ, испытывает проблемы дома и на работе или употребление веществ представляет угрозу его здоровью.

Авторы диагностического руководства намеренно пошли на этот компромисс, так как это позволило повысить надежность диагностических критериев. Но платой за надежность критериев[64] стала утрата гетерогенности в восприятии зависимости. К примеру, сегодня среди правозащитников и активистов распространено мнение, что следует заменить термин «человек с зависимостью» термином «человек с расстройством употребления психоактивных веществ», так как последний является более сострадательным и менее стигматизирующим. Однако предложенные термины нельзя считать полностью равнозначными: диагноз «расстройство употребления психоактивных веществ» охватывает множество людей, испытывающих проблемы с веществами, однако не обязательно чувствующих по этому поводу внутренний конфликт или идентифицирующих себя как зависимых.

Альтернативная стратегия состоит в том, чтобы провести более четкие разграничения внутри этого гетерогенного поля. Аристотель считал целесообразным выделить несколько типов акрасии и отличать «сознательную» акрасию от более губительной «невоздержанности», когда человек импульсивно следует своим страстям и желаниям. Аналогичным образом американский философ Гарри Франкфурт в знаменитой статье 1971 года[65] проводит различие между «добровольным» и «недобровольным» наркоманом: и тот и другой испытывают желание принять наркотик, однако добровольный наркоман не испытывает по этому поводу внутреннего конфликта, тогда как недобровольный не хочет этого хотеть. «Недобровольный» наркоман, таким образом, имеет субъективную зависимость, как Августин Блаженный или моя пациентка Сьюзен, которая страдает от ощущения утраты контроля. Александр Македонский, скорее всего, относился к типу «добровольных», как и бесчисленные завсегдатаи отделений неотложной помощи и палат интенсивной терапии.

Диагностика – тонкое искусство, и она лишь осложняется объемом работы, которую влечет за собой тот или иной диагноз. От того, считаем мы то или иное заболевание психическим нарушением или нет, зависит очень и очень многое[66] не только в медицине, но и в юриспруденции, политике и социологии: это влияет на страховые выплаты, на вынесение обвинительного или оправдательного приговора, на философию и этику, поскольку, называя что-либо болезнью, мы тем самым признаем это состояние недобровольным, а следовательно, признаем, что человек не несет за него вины. Диагноз «расстройство» может означать разное для разных людей: для ученого, который ищет финансирование на свои исследования, для врача, который объясняет пациенту риски и варианты лечения, для правозащитника, который борется за социальные изменения, и, в конце концов, для человека, который пытается осознать свою идентичность.

На сегодняшний день единственно верным решением представляется соблюдать точность и осторожность при описании столь сложного и многогранного концептуального поля, что в свою очередь порождает новый вопрос: откуда изначально появилось слово «аддикция», которым мы обозначаем зависимость в научной литературе?

В июле 1533 года молодой человек по имени Джон Фрит, всего восемь лет как окончивший Кембридж, был заключен в тюрьму лондонского Тауэра, а позже сожжен живьем как еретик. Будучи тайным членом движения Реформации, которому на тот момент не было и 20 лет, Фрит долгое время скрывался в подполье и писал памфлеты и книги, критикующие католическую церковь. И хотя он был лишь одним из сотен протестантских мучеников, погибших за веру, он стал первым, по признанию современных лингвистов, кто употребил слово addict в английском языке[67], – причем ни много ни мало цитируя самого папу римского.