Путь вперед

Что же делать в условиях взрывного роста диагностики депрессии в сочетании с не самыми оптимистичными данными об эффективности клинических испытаний антидепрессантов и осознанием, что лекарства имеют побочные эффекты? Одним из ответов может быть то, что психиатрия должна вернуться к основам, то есть лечить тяжелобольных – тех, у кого «реальные медицинские проблемы».

Оценка серьезности состояния больного имеет принципиальное значение для составления плана лечения. Однако история депрессии демонстрирует нам то, что не так-то просто четко разграничивать тех, кто серьезно болен, а кто нет. Вместо того чтобы относиться к размытости границ как к гибельному просчету диагностики, можно использовать ее как вековую мудрость. А вместо желания четких критериев – признать необходимость гибкости и даже легкой неопределенности. Депрессия – не константа, а совокупность разнообразных заболеваний с достаточной степенью сходства, чтобы носить общее название.

Широкое определение клинической депрессии, безусловно, имеет свои издержки. Однако прежде чем о них беспокоиться, нужно определить преимущества такого подхода. Есть аргументы как в защиту способности переносить страдания, так и того, что можно и не страдать понапрасну^[678].

Историографическая справка

Я пытался (не всегда успешно) не вступать в полемику с другими исследователями касательно основного содержимого книги. И далее хочу обосновать свой выбор.

В последние годы среди ученых наметилась тенденция подчеркивать новизну текущих представлений о депрессии. Как я упоминал во второй главе, нынешний акцент историков на причину депрессии сам по себе нов и относится к эпохе пост-«Прозака». До 1990-х годов многие психиатры использовали термины «меланхолия» и «депрессия» попеременно. Некоторые историки тоже, хотя до выхода «Прозака» мало кто из них писал об этом. В книге 1986 года Стэнли Джексон сделал упор на преемственность современной депрессии и ее синдромов-предшественников, в частности меланхолии. Работа Дженет Оппенгейм предполагает, что меланхолия и депрессия – одно и то же^[679]. Совсем недавно другие исследователи заострили внимание на резком росте использования слова «депрессия» во второй половине XX века, рассматривая его в отрыве от прежних случаев упоминания. Подход Кларка Лоулора, отраженный в его книге 2012 года, куда ближе к точке зрения Джексона, чем к работам современников.

Такая изменчивость категорий и концепций является постоянной – так было и до издания справочника DSM, и до изобретения «Прозака». Я не хотел возвращать к жизни столь пристальное внимание к преемственности, как это сделал Джексон. При всех достоинствах его книга имеет существенный недостаток: она отслеживает последовательность описаний, не понимая толком, насколько сильна тенденция копировать друг за другом. Еще меньше мне хотелось исходить из тождественности меланхолии и депрессии, как делала Оппенгейм. Однако я думаю, что разумные опасения по поводу опасности ретроспективной диагностики могут превратиться в жесткое табу, которое лишит возможности значимых сравнений во времени и пространстве. Никто не может привести рациональных аргументов в пользу идеальной преемственности значения депрессии сквозь время и пространство – и почти никто не пытается. Отношение к определению клинической депрессии в справочниках DSM-III и DSM-5, которое идет абсолютно вразрез как со своими предшественниками в XX веке, так и ранее, – видится мне перекосом в другом направлении.

Историки используют множество категорий, которые со временем изменили свое значение или стали спорными, включая самые базовые: мужское, женское, класс, труд, раса, пол, – безо всяких обоснований того, что нельзя сравнивать их значение и функцию во временном и пространственном аспектах. Я задаюсь вопросом: а не выходит ли так, что наши переживания из-за сравнений, касающихся психических болезней, отражают подспудное подозрение, что они чересчур «социально сконструированы», чтобы быть по-настоящему реальными? Но какие из категорий в этом параграфе никогда не демонстрировались в виде социальных конструктов в самых важных аспектах?

Я пытался сделать как можно более глобальный проект. Особенно стараясь заглянуть за пределы Северной Америки и Западной Европы, вотчины большинства историй о депрессии. И все же понимаю, что охватил не все. Однако мы ограничены состоянием науки. Большинство письменных источников о депрессии вне западного контекста оставлено медицинскими антропологами и специалистами по охране психического здоровья, но не историками, хотя кое-кто из них был исторически подготовлен. При написании книги я пользовался работами по другим дисциплинам. Надеюсь, что будущие исследователи депрессии предпочтут комплексный подход и смогут черпать информацию из более богатых источников и в разнообразных контекстах. Если Всемирная организация здравоохранения права в своем заявлении, что депрессия распространена по всему миру, фокусироваться исключительно на Западе – чересчур ограниченный подход, а если ВОЗ ошибается, то нужно найти объяснение, почему организация ранее пришла к такому выводу. Мы также станем лучше понимать депрессию на Западе, когда будут разработаны адекватные сравнительные критерии. Надеюсь, мне удалось вызвать интерес к обсуждению этой запутанной проблемы. Однако есть обоснование пристальному изучению Соединенных Штатов и Европы, где используются описываемые термины, потому что именно там зарождались и крепли идеи, стоящие в их основе.

Также я уделил двум методам лечения, предшествовавшим эпохе антидепрессантов (ЭСТ и психоанализу), чуть более пристальное внимание, чем большинство авторов книг по теме. Читая книги по истории депрессии, я обратил внимание, что авторы не интересуются психоанализом и посвящали ему раздел в книге из чувства долга. Хотя влияние психоанализа в последние десятилетия ощутимо уменьшилось, он остается важным источником учения о депрессии. Из исторических книг о депрессии новейшего времени он порой исчезает вовсе. В последние несколько десятилетий престиж психоанализа упал, но в эпоху модерна он превалировал. Уделять ему меньше внимания лишь потому, что теперь он утратил большую часть своего престижа, – это презентизм. Психоанализ важен и за пределами эпохи своего расцвета. И по большей части именно он стал причиной следующих за ним событий, некоторых вполне ожидаемых (в виде отрицательной реакции), и других – совсем неожиданных (в виде последовательных связей).

Что до ЭСТ, то информация о ней появлялась по преимуществу в работах, посвященных исключительно этой терапии, а в общих историях депрессии затрагивалась по касательной, – психоанализу и тому уделялось больше внимания. Для исторических работ о любой болезни настолько обходить вниманием терапию, многими считавшуюся чуть ли не самым эффективным средством борьбы с нею, как минимум странно. Разумеется, мне известно, что тема ЭСТ носит противоречивый характер. Именно об этом я и пишу в своей книге. Однако эти противоречия означают, что она очень важна с исторической точки зрения, а не наоборот.

Я старался сделать повествование как можно больше междисциплинарным. Междисциплинарность в научной сфере часто идеализируется и считается чем-то вроде волшебной палочки, разрушающей границы познания. Но на практике ею злоупотребляют управленцы, которые хотят избежать издержек, связанных с вложением в отдельные дисциплины, а в худшем случае – вообще избавиться от конкретных дисциплин. Я же прибегаю к неисторическим направлениям по конкретным практическим причинам. Невозможно сколько-нибудь подробно описать депрессию вне стран – членов Североатлантического союза, не прибегая к антропологии. История депрессии – это еще и история неравенства в широком смысле слова. Трудно всерьез рассуждать о социальном неравенстве – классовом, гендерном, расовом, – не рассматривая антропологию и эпидемиологию. Значение социального неравенства для депрессии – тема, которой историки уделяли на редкость мало внимания.