Картина начала меняться под влиянием антипсихиатрического движения в Японии. Влияние оказалось кратким, однако его хватило на то, чтобы вытеснить доминирование биологии. Поиск альтернативы привел к созданию общественных центров психического здоровья. Как и на Западе, доступность психиатрической помощи вне лечебниц увеличило число получающих лечение от депрессии. Но стигма никуда не делась. Чтобы побудить пациентов принимать антидепрессанты, врачи напирали на то, что это болезнь, имеющая телесную природу. И только после этого многие пациенты начали принимать антидепрессанты. Но оказалось, что всегда, когда происходят подобные события, после них неизбежно следует разочарование. Врачи были разочарованы в пациентах, которые не шли на поправку, а пациенты – ограниченностью биологических рамок, совершенно не учитывающих того, через что им приходится пройти. У Японии практически нет традиции психотерапии, потому что когда-то подход Фрейда был отвергнут как антинаучный. Психиатрическая профессия не обладала подходом, который можно было использовать для более целостного лечения.

В Индии в течение XX века появились различные методы лечения депрессии, изобретенные на Западе, включая и психоанализ, и шоковые терапии^[538]. Антидепрессанты подверглись местной трактовке. В Калькутте психиатры преподносили пациентам антидепрессанты как «пищу для ума». Согласно бенгальской медицинской традиции, центр здоровья человека находится в животе. Болезнь и здоровье, по их мнению, были глубоко взаимосвязаны с пищеварительной системой. Поскольку прямая реклама потребителям была запрещена, фармацевтические компании стали распространять буклеты для самодиагностики депрессии с перечнем ее симптомов, а также проводили информационные кампании, предупреждая, что депрессия в Индии недостаточно хорошо диагностируется. Эти кампании оказались эффективными среди врачей, а вот пациенты не продемонстрировали особенного понимания. Врачи жаловались, что их подопечные «помешаны на своих кишечниках», то есть склонны рассматривать здоровье с точки зрения пищеварительной системы. Многие проблемы, включая облысение, головные боли, импотенцию, кожные заболевания и усталость, объяснялись дисбалансом в пищеварительном тракте. Бенгальские психиатры впоследствии начали фиксировать большое количество случаев маскированной депрессии. Если пациент начинает жаловаться на ЖКТ, его проверяют на наличие депрессии. В случае обнаружения признаков депрессии пациенту может быть назначен антидепрессант, и если тот помогает, то это может являться доказательством, что проблемы больного изначально и были депрессивного характера.

Культурные различия тоже важны, но могут быть и преувеличены. Питер Крамер также сообщал, что многие его пациенты приходили с жалобами на расстройство желудка, при этом они «работают на неблагодарной работе в сфере обслуживания, рассказывают о тяжелом детстве, семейных конфликтах, жестоком обращении на работе и финансовых проблемах, но винят в своих проблемах со здоровьем физические причины». В результате он обнаружил, что такие пациенты начинают хорошо себя чувствовать после приема трициклических препаратов^[539]. Тем не менее Крамеру вряд ли приходилось сравнивать «Прозак» с пищей, чтобы убедить пациентов его принять. В Калькутте же врачи говорят о биохимии мозга лишь для того, чтобы сравнить ее с функционированием пищеварительного тракта. В Индии также растет число диагностированных случаев диабета, и сравнение депрессии с диабетом также помогает врачам убедить пациентов принимать медикаменты^[540].

Язык западной психиатрии и ее методы могут влиять на другие идиомы горя и местные традиции, не вытесняя их. В штате Керала, на другом конце Индии, слова «депрессия» и «напряжение» в равной степени используются для описания стресса; хотя в силе остаются и более старые выражения, такие как «одержимость». Идея о том, что депрессия – это нейрохимический дисбаланс, вполне совместима со старинными аюрведическими идеями о дисбалансе и закупорке каналов. В аюрведических текстах также содержатся упоминания о врожденной склонности к психическим болезням. Изучение классических источников Аюрведы, воспринимаемых сквозь призму биологической психиатрии, входит в состав обучения аюрведической психиатрии. Эти тексты не считаются устаревшими с точки зрения биологической психиатрии; скорее рассматриваются как ее предшественники. Состоятельность текстов как раз и доказывается их совместимостью^[541].

Введение антидепрессантов в новые культурные контексты приводит к различным результатам, как и их применение у отдельных пациентов. Однако можно выделить некоторые общие черты. Одна из них – необходимость использования западной психиатрической терминологии^[542]. Западная психиатрия ассоциируется с прогрессом и научными достижениями во многих странах – вероятно, больше, чем на самом Западе. Превзойти местные концепции и теории однако порой очень непросто. Но то ли все же удается встроить лечение препаратами в местные концепции, то ли просто оттого, что они помогают, – многие люди во всем мире принимают антидепрессанты.

Постановка диагноза и употребление лекарств взаимосвязаны. Если препараты являются антидепрессантами и прописаны врачом, то тому нужно использовать и диагноз «депрессия». Антидепрессанты не вызывают депрессию, однако рост диагностики болезни связан с миром, который помогли создать препараты. Мы не должны упускать из виду, что увеличение количества случаев диагностированных депрессий может облегчить страдания конкретных людей. Вероятно, критики правы, и многие принимают лекарства, в которых на самом деле не нуждаются, более того, они могут усугублять ситуацию; хотя, если побочные эффекты перевешивают пользу от лекарств, можно прекратить прием таблеток, как многие и поступают. Однако множество других людей получили возможность избавиться от мучений, которые терпели долгие годы.

После «Прозака»: новая модель биологической психиатрии депрессии

Изучение биологической природы депрессии продолжается с неравномерным успехом. Современная биопсихиатрия сочетает новые многообещающие разработки, разочарование и осторожность. Обещания исходят от разработчиков новых теорий о причинно-следственных связях и экспериментальных способов лечения. Разочарование – из воспоминаний о том, что многообещающие достижения второй половины XX века так и не дотянули до уровня, на который все рассчитывали: ни в генетике, ни в науке о мозге, ни в разработке лекарств. Осторожность – от знания, что достижения оказались чрезмерно раздутыми. Критики психиатрии, видя сегодняшнюю неопределенность, уверяют, что все биологические и фармакологические изыскания ни к чему не привели. Я с этим не согласен. Исследования, проводившиеся после появления ИМАО и трицикликов, способствовали появлению новых знаний, которые, в свою очередь, привели к некоторым упрощениям. Вероятно, упрощения повлекли за собой прискорбное обесценивание психотерапии. Да, это нежелательные последствия: но из этого вовсе не следует, что сами знания бесполезны.

Само разочарование тоже можно назвать своего рода прогрессом. Оно напоминает, что депрессия непроста для понимания и изучения.

В текущих исследованиях почти нет заявлений о том, что все депрессии имеют единственную причину возникновения. У психиатрии нет единой теории депрессии, обладающей таким же престижем, как прежде психоанализ и впоследствии катехоламиновая гипотеза. Это нормальная ситуация. В научных статьях, посвященных нейробиологии депрессии, больше не утверждают, что жизненные обстоятельства и социальные факторы ничего не значат. И наоборот: мало какое исследование по социологии и психологии депрессии не принимает во внимание биологические аспекты. Но остается задача – выяснить, как именно они взаимодействуют друг с другом. Успех решения такой задачи состоит в учете всех сфер жизнедеятельности человека.

Новейшие теории депрессии связывают ее с воспалительным процессом; сбоями нейроэндокринных процессов, начавшихся еще в утробе; а также нарушениями микрофлоры ЖКТ^[543]. Современные физические методы лечения депрессии представляют собой транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС): предполагается, что эффект от нее будет сродни эффекту от ЭСТ, но с гораздо меньшим числом побочных эффектов^[544]. Психоделическим веществам как лекарствам от депрессии и прочих психических заболеваний заново уделяется внимание.