Отдельная история – онкологические пациенты, больные раком простаты, с ними очень часто на исследовании приходят их жены. МРТ очень важно для них, потому что позволяет определить четко расположение опухоли и стадию для планирования дальнейшего лечения, т. е. по сути прогноз онкологического заболевания.
Помню одного взрослого, солидного пациента, который подойдя к аппарату МРТ сказал, что боится, у него забилось сердце, проступил пот, он сказал, что должен позвонить жене. Я не слышал ее слов, могу только догадываться, но он ответил: «Да-да, дорогая, я все сделаю, да, все будет хорошо». А вообще я заметил, что чаще всего клаустрофобия возникает у тех, кто решил пройти исследование по собственной инициативе. Если человек идет по показаниям, клаустрофобии у него, как правило, нет. Так что очень многое зависит от приоритетов и внутреннего настроя, больше, чем мы думаем.
Во время самого исследования стол может немного сдвигаться вперед-назад. Звуки то останавливаются, то возникают снова. Почему это происходит? На компьютерной томографии мы фактически один или два раза сканируем пациента и получаем тонкие срезы в так называемой аксиальной плоскости – то есть, поперечное сечение (если вспомнить детскую игру «рельсы-рельсы, шпалы-шпалы» – на самом деле «азы» медицинского массажа, аксиальная плоскость подразумевает сечение именно по «шпалам»). В МРТ мы можем сканировать в любых плоскостях.
Поэтому во время исследования наступают паузы между звуками, эти паузы означают смену программы сканирования. Но разные программы сканирования означают не только разные плоскости срезов, но и разные виды изображений, разную контрастность. На каких-то изображениях жидкость белая, на каких-то, наоборот, черная. В одной программе кровь может быть яркая, в другой – нет. Такое разнообразие инструментов позволит четко различить ткани: где жир, где вода, где ткань мозга, где патологический очаг. После того как исследование заканчивается, сотни изображений получены, пациент идет домой (или в палату, если он лежит в больнице), и начинается работа врача-рентгенолога, который анализирует и описывает изображения.
Меня периодически спрашивают: у пациента клаустрофобия, где сделать КТ открытого типа? Это значит, что люди путают МРТ и КТ. В отличие от магнитно-резонансного компьютерный томограф выглядит как бублик. В этот бублик тоже входит достаточно длинный стол, на который рентген-лаборант помогает улечься пациенту. (Вообще восемь миллионов первых встреч пациентов с медициной в Москве – это встреча с рентгенолаборантом). При проведении исследования стол смещается относительно томографа, того самого «бублика». Если это исследование легких, нужно вытянуть руки за голову. Лаборант выходит, начинается исследование. Дальше пациент слышит все инструкции по дистанционной связи. Поскольку работает источник рентгеновского излучения, находиться специалисту рядом не надо. Пациент слышит: сделайте, пожалуйста, глубокий вдох, небольшой выдох, задержите дыхание. Делается первое сканирование, на котором мы получаем плоское изображение всего тела. Затем по нему начинают выставлять срезы – на легкие, брюшную полость, головной мозг в соответствии с задачей исследования. Иногда используется контрастное вещество. Тогда пациенту устанавливается внутривенная канюля, и с помощью автоматического инжектора по нажатию кнопки рентген-лаборантом будет вводиться контрастное вещество. Оно вызывает небольшое чувство жара, этим негативные ощущения ограничиваются, современные препараты полностью безопасны.
КТ-сканирование тоже довольно шумное, но звуки совсем не такие, как при МРТ. Шум происходит от того, что внутри «бублика» разгоняется рентгеновская трубка. Если открыть кожух томографа, можно увидеть, с какой огромной скоростью вращается вся эта система – за одну секунду она делает три оборота внутри всей этой огромной конструкции. Пациент ничего этого не видит, потому что все закрыто пластиковыми кожухами, но слышит. Мой коллега Кирилл Петров обычно сравнивает КТ с истребителем: пронесется, обследует все возможные органы, все структуры. Следуя этой логике, МРТ он сравнивает с вертолетом, который с тарахтением приземляется в определенную точку и глубоко исследует ее.
Когда начинается исследование, над дверью кабинета может загораться лампочка: не входить. А в соседней с томографом комнате, где сидят во время исследования и врач, и рентген-лаборант, на экране сразу видны изображения. Раньше после сканирования компьютер в течение нескольких часов восстанавливал изображения, поэтому результатов приходилось долго ждать. Но сейчас исследование можно анализировать, пока оно происходит. Поэтому, если проводится исследование пациента из реанимации или просто тяжелого больного, вместе с рентгенологом на исследовании присутствуют хирурги или реаниматологи, и диагноз, как правило, можно поставить сразу. Сегодня на одном компьютерном томографе можно ежедневно проводить до ста исследований.
Получив, например, 500 или 1000 изображений, врачи и рентген-лаборанты начинают их обрабатывать, строят из них изображение сосудов, сердца, кишечника и т. д. И, конечно, напечатать пленку, как обычно печатают рентген или изображения УЗИ, невозможно, поэтому исследование обычно записывают диск или архивируют в электронной медицинской карте. Все эти изображения дальше можно реконструировать в 3D или 4D (трехмерное изображение в движении). И потом врач, уже имея данные о пациенте, формирует описание, дает заключение и ставит предварительный диагноз. А если выявляется какая-то неожиданная находка, рентгенолог должен сообщить об этом направляющему врачу. Как раз всевозможным находкам будет посвящена следующая глава.
Я занимаюсь лучевой диагностикой с четвертого курса института, и на моих глазах эта область, выросла, мне кажется, едва ли не больше, чем за предшествующие сто лет с момента открытия рентгеновских лучей. Судите сами: сейчас население земли составляет около семи миллиардов. При этом шесть с половиной миллиардов исследований уже выполнено в мире. Это огромное число. Только в Москве каждый год проводится больше 30 миллионов исследований лучевой диагностики – то есть в среднем 2–3 исследования в год на каждого человека. А с пандемией, которая заставила каждого, даже самого далекого от медицины и вообще вопросов здоровья человека, выучить аббревиатуру «КТ», это число, скорее всего, еще увеличилось. И мы видим две крайности.
Среди читателей, наверное, нет людей, которые лет тридцать не подвергались никакому медицинскому диагностическому рентгеновскому обследованию, однако такие «девственно чистые» в этих вопросах люди и, как любят говорить врачи, «недодиагностированные» действительно существуют. Другая крайность – делать все возможное, да еще и несколько раз в год – «на всякий случай», «чтобы знать наверняка». Однако в этом вопросе, как и во всем, нужна золотая середина, оптимум.
Бум, который переживает сегодня лучевая диагностика, на мой взгляд, вызван отчасти «большим взрывом» в сфере визуализации в принципе. С помощью рентгеновских лучей ученые исследуют ДНК, далекие звезды, древние мумии… Методы визуализации применяются везде, потому что две трети нашего мозга работают на зрительный анализатор. Нам важно увидеть. Даже в сфере социальных медиа (читай, современной повседневной реальности) все больше и больше крен в сторону изображений – визуализации. Когда-то все начиналось с «Живого журнала», царства текстов, потом Facebook[4], ВКонтакте, где тексты стали короче, а изображений все больше и больше, появились мемы – целый отдельный язык. Ну и апофеоз – Instagram[5], а затем и TikTok, полностью состоящие из «веселых картинок». Вероятно, поэтому ClubHouse – социальная сеть, заточенная исключительно на аудиоформат, утратила актуальность, не успев появиться (поэтому я даже и не стал ее пробовать). Так устроены люди, и нет лучшего способа донести правильный способ лечения, чем показать изображение. Поэтому и в медицине становится все больше и больше изображений. Они впечатляют, убеждают, повышают достоверность и улучшают контакт между пациентом и врачом.
