В 1990 году M. Ito с коллегами в своей публикации о влиянии «Oligomate-50» на микробиоту кишечника назвали вздутие живота наиболее значимым побочным эффектом галактоолигосахаридов (галактанов), входивших в состав этого пребиотического средства. Эти данные позднее были подтверждены более чем десятью исследованиями, авторы которых отмечали, что при употреблении галактанов наблюдается повышенное газообразование в толстой кишке.
Наконец, изучение воздействия на организм человека длительного употребления таких многоатомных сахарных спиртов, как ксилитол и маннитол в серии исследований в 60-х годах XX века продемонстрировало нередкое возникновение нарушений стула по типу диареи у испытуемых. Подобные же эффекты характерны и для еще одного многоатомного спирта ― сорбитола.
Эти, казалось бы, разрозненные данные, полученные в ходе исследований, разделенных десятилетиями, в конце концов были объединены. Группа авторов из австралийского университета Монаш в г. Мельбурн предложила использовать термин «FODMAP» в отношении описанных углеводов. FODMAP является акронимом из первых букв английских слов: ферментируемые (Fermentable) олигосахариды (Oligosassharides), дисахариды (Disassharides), моносахариды (Monosassharides) и (And) полиолы (Polyols). К олигосахаридам относятся фруктаны и галактаны, к дисахаридам ― лактоза, а фруктоза является моносахаридом. С многоатомными спиртами (маннитол, сорбитол и т. д.) мы уже познакомились ранее.
В 2005 году этими учеными была опубликована первая статья, посвященная гипотезе о возможном влиянии углеводов FODMAP на развитие болезни Крона. В публикации впервые прозвучал термин «диета low-FODMAP», т. е. рацион с низким содержанием FODMAP-углеводов (от англ. «low» ― низкий). С момента первого упоминания в научной прессе данной диеты прошло без малого 15 лет, и сейчас это одна из самых популярных в мире. Авторский коллектив не остановился на достигнутом: было создано целое научное направление для изучения многих вопросов, связанных с диетой low-FODMAP. Каково содержание ферментируемых углеводов в различных продуктах питания и какое их количество следует считать низким? Как правильно соблюдать диету и насколько она безопасна? Ответы на эти и другие вопросы мы получили благодаря усилиям десятков ученых и сотен их помощников.
В настоящее время накоплено достаточное количество научных данных, которые позволяют сделать вывод: диета с низким содержанием углеводов FODMAP может помочь в лечении некоторых гастроэнтерологических заболеваний. Каких именно? Давайте разберемся более детально.
Синдром раздраженного кишечника. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это хроническое заболевание, широко распространенное в мире: по данным исследований, СРК встречается в среднем у 15 человек из 100 жителей Земли. Основные жалобы, которые беспокоят пациента с СРК: боли в животе, нарушения частоты и консистенции стула (запор или диарея). Дополнительно может отмечаться избыточное газообразование, вздутие живота и т. д. Несмотря на недостаточность знаний о точной причине возникновения СРК, медицинской науке известен ключевой механизм развития боли при этом заболевании ― повышенная чувствительность нервных окончаний толстой кишки, из-за которой обычные стимулы воспринимаются как избыточные. Так, давление на стенки толстой кишки и ее растяжение газами и каловыми массами, которое в норме человеком никак не воспринимается, при СРК ощущается как боль. Болевой сигнал передается в центральную нервную систему (головной мозг), что, в свою очередь, может вызывать стимуляцию кишечника, изменяя его моторику, нарушая частоту и консистенцию стула.
Около 2/3 пациентов с СРК считают, что симптомы их заболевания усиливаются после приема пищи. Многим «опытным» пациентам с длительным течением болезни эмпирическим путем удалось установить продукты, приводящие к ухудшению. Некоторые люди с СРК вынужденно исключают почти все продукты питания, поскольку не могут точно выявить «провокаторов» болей в животе, нарушений стула и повышенного газообразования. Тем не менее, уже к началу 2000-х годов была накоплена информация о том, что пища с высоким содержанием лактозы и фруктозы, а также бобовые, капуста, яблоки, лук, пшеница, кофе и алкогольные напитки входят в перечень плохо переносимых и провоцирующих симптомы СРК.
Попытки исследовать «ограничительные» диеты при СРК предпринимались неоднократно. Увы, эффективность безглютеновой (аглютеновой) диеты так и не была доказана, противоречивые данные наблюдались в отношении без- и низколактозного рациона. На сегодняшний день такие диетологические подходы при лечении СРК не рекомендованы [1].
В конце 2000-х годов взоры ученых обратились к диете с низким содержанием ферментируемых углеводов, той самой диете low-FODMAP. К этому моменту имелось научное подтверждение влияния некоторых углеводов (например, фруктозы и лактозы) на симптомы СРК у части пациентов. Предполагалось, что использование рациона с низким содержанием углеводов FODMAP поможет облегчить состояние этих больных. С 2010 года было проведено более 20 исследований, посвященных эффективности диеты low-FODMAP у людей с СРК. Мета-анализ результатов клинических исследований был представлен в 2018 году [2]: эта диета уменьшает выраженность болей в животе и желудочно-кишечных симптомов в целом, а также улучшает качество жизни пациентов с СРК. Не удивительно, что очень быстро ведущие сообщества гастроэнтерологов стали рекомендовать диету low-FODMAP в качестве одного из способов коррекции симптомов при СРК [3, 4].
В чем же «виноваты» углеводы FODMAP? Какое действие они оказывают на желудочно-кишечный тракт человека с СРК? Известно, что эти углеводы плохо всасываются в тонкой кишке (фруктоза, лактоза, полиолы) или не всасываются вовсе (фруктаны и галактаны). Невсосавшиеся молекулы поступают в толстую кишку, где очень быстро расщепляются нормальными бактериями с образованием газов, прежде всего водорода. FODMAP-углеводы обладают высокой осмотической активностью: их продвижение по тонкой кишке приводит к перемещению жидкости в просвет кишечника, что служит причиной послабления стула вплоть до диареи. В результате увеличивается объем каловых масс, поступающих в толстую кишку. Каловые массы и образовавшийся газ растягивают стенку толстой кишки, а как мы уже знаем, у пациентов с СРК это провоцирует боль в животе (схема 1).
Схема 1. Возможные механизмы влияния FODMAP-углеводов на кишечник при СРК.
Симптомы воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как болезнь Крона и язвенный колит, могут уменьшиться при соблюдении диеты low-FODMAP. Конечно, речь идет не об уменьшении количества крови в стуле или воспалительной активности. Современные руководства предлагают использовать этот рацион питания у пациентов с неактивным ВЗК, т. е. в фазу ремиссии. Возникает вопрос ― зачем? Дело в том, что у части лиц с ремиссией болезни Крона или язвенного колита могут наблюдаться боли в животе и нарушения стула, мало отличимые по характеру от симптомов СРК. На сегодняшний день считается, что существование СРК на фоне ремиссии ВЗК вполне возможно и встречается не так уж редко. Как правило, у таких больных в кишечнике зажили эрозии и язвы, практически нет признаков воспаления, однако их продолжают беспокоить диарея, боли в животе, вздутие живота и повышенное газообразование. Этим лицам может быть рекомендована диета со сниженным содержанием углеводов FODMAP, поскольку она уменьшает выраженность желудочно-кишечных жалоб [5].
Функциональное вздутие живота (ФВЖ) ― еще одно заболевание, при котором диета low-FODMAP может быть полезна. О ФВЖ говорят тогда, когда пациент длительно испытывает регулярное ощущение распирания живота, давления, скопления газа в кишечнике. Важное условие: при этом недостаточно данных для постановки других диагнозов (например, СРК, опухоли кишечника и т.д.). Вздутие живота очень распространено в современном мире: более 30% населения с той или иной регулярностью испытывает эти ощущения. Пациенты с СРК еще чаще встречаются с этим симптомом ― в 85—90% случаев. Увы, несмотря на это, контролируемых клинических исследований по эффективности диеты low-FODMAP при ФВЖ очень мало. Зато есть достаточно убедительных данных о том, что такая диета достоверно уменьшает выраженность вздутия живота у лиц с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта [6].
