Onno Van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis, Kathy Steele

The Haunted Self

Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization

This edition published by arrangement with W. W. Norton & Company Ltd

Научная редакция В. А. Агарков

© Onno Van der Hart, Ellert R. S. Nijenhuis, Kathy Steele, 2006

© Когито-Центр, 2013

Довольно часто жизнь людей, переживших хроническую психическую травму, превращается в череду непрерывных испытаний. Задачи диагностики и последующего лечения этих пациентов в значительной мере осложнены тем, что они страдают от многочисленных симптомов, связанных с самыми разными коморбидными расстройствами. Многие пациенты испытывают серьезные трудности в повседневной жизни, обусловленные интрапсихическими конфликтами и дезадаптивными стратегиями совладания. Главной причиной их страданий является мучительный опыт прошлых психотравмирующих переживаний, который преследует их в повседневной жизни. Поэтому даже в том случае, когда такой пациент пытается скрыть свое страдание за фасадом кажущегося благополучия, что является довольно распространенной стратегией, его травматический опыт всегда присутствует в пространстве терапевтических отношений, вовлекая терапевта в круги переживания отчаяния и боли. Неудивительно, что пациенты с историей хронической травмы часто меняют терапевтов, не получая при этом от терапии почти ничего. Как правило, такие пациенты считаются крайне трудными для терапии или резистентными ей.

В этой книге нам бы хотелось поделиться тем, что мы узнали и чему научились за почти 65 лет совокупного опыта коллективных усилий в области лечения и изучения случаев пациентов, страдающих от последствий травмы. Мы всегда внимательно прислушивались к нашим пациентам для того, чтобы понять сложный и необычный мир их переживаний, задача выражения которого при помощи слов была для них очень трудной и пугающей. Мы опирались на опыт практической работы, эмпирических исследований и теоретических размышлений, а также на обширную литературу по психической травме XIX – начала XX века и недавнего времени. Самые разные концепции, заимствованные из разнообразных теоретических подходов – теории научения, системного подхода, когнитивной психологии, теорий эмоций и привязанности, психодинамического направления, а также теории объектных отношений, – оказались весьма полезными в нашем поиске. Большое влияние на нас имели недавние разработки в области эволюционной психологии и психобиологии, особенно последние данные по нейроанатомии и нейрофизиологии эмоций и психобиологии травмы. В результате переработки всего этого массива данных сложилось наше понимание сути травмы как структурной диссоциации личности.

В нашей концепции мы исходим из определения термина «диссоциация», как оно было сформулировано Пьером Жане (1859–1947), французским философом, психиатром, психологом, который признан «одним из наиболее плодовитых практиков и теоретиков в области психиатрии за последние два века» (Nemiah, 1989, p. 1527). Его работы являются основополагающими для теории и лечения психиатрических расстройств, связанных с психической травмой. Структурная диссоциация представляет собой изменения в организации личности индивида, которые происходят после переживания психической травмы. Структурная диссоциация, прежде всего, характеризуется чрезмерной ригидностью и изолированностью психобиологических систем личности в отношении друг друга, что приводит к недостатку внутренней связности и согласованности личности пострадавшего индивида.

Введение термина структурная диссоциация (личности) продиктовано сложившейся ситуацией в области изучения диссоциации. Приходится признать, что в настоящее время концепция диссоциации как таковая утратила ясность и стала довольно проблематичной. Так, мы можем встретить в литературе множество совершенно разных и часто противоречивых определений диссоциации. Термин «диссоциация» используют и для обозначения отдельных симптомов, и для описания сознательной или неосознаваемой психической активности, или «процесса», а также как название одного из защитных «механизмов» психики, и этот перечень может быть продолжен. Круг симптомов, считающихся диссоциативными, сделался настолько широким, что данная клиническая категория утратила свою специфику. Помимо симптомов структурной диссоциации личности, к кругу диссоциативных феноменов относят состояния измененного сознания, варьирующие в широком спектре от нормы до патологии. Как будет показано далее в этой книге, с нашей точки зрения, такое расширение концептуального поля сильно искажает значение понятия.

В нашей книге представлена попытка синтеза теории структурной диссоциации и психологии действия Жане. Психология действия, берущая начало в новаторских трудах Жане, исследует природу адаптивных и, соответственно, интегративных действий, овладение которыми необходимо для каждого, кто желает реализовать свой потенциал и жить полнокровной жизнью. Адаптивные интегративные действия необходимы как пациентам в их усилиях, направленных на решение посттравматической проблемы, так и терапевтам, которые помогают пациентам справиться с последствиями психической травмы. Психология действия имеет универсальное применение. Мы рассмотрим личностную организацию человека, пережившего травму, а также причины, по которым его или ее психические и поведенческие акты становятся дезадаптивными. Теория структурной диссоциации и психология действия Жане, представленные в этой книге, дают подробный ответ на вопрос о том, какого рода интегративные действия со стороны пережившего травму индивида необходимы для того, чтобы преследующее его прошлое отступило, а в жизни произошли существенные перемены к лучшему.

Книга адресована, прежде всего, клиницистам, но будет интересна и студентам, обучающимся по специальностям «клиническая психология» и «психиатрия», а также исследователям. Терапевты, работающие с взрослыми, пережившими в детстве хроническую травму жестокого обращения или пренебрежения, найдут в ней полезные идеи и приемы, которые могут сделать терапию более действенной и эффективной, а также легче переносимой для страдающего человека. Они, как и мы когда-то, возможно, вновь откроют для себя старую добрую истину, что нет ничего практичнее хорошей теории. Мы считаем, что теория и терапевтический подход, изложенные в книге, будут полезны и для коллег, работающих с беженцами, жертвами пыток, ветеранами войны, а также со взрослыми, пережившими единичное травматическое событие, такое как сексуальное насилие, теракт, дорожно-транспортное происшествие или стихийное бедствие.

Книга поможет студентам клинической психологии и психиатрии лучше ориентироваться в диагностике, лечении и исследовательской работе в области последствий психической травмы. Исследователи смогут открыть для себя эвристичность теории структурной диссоциации как источника многих научных гипотез. Например, наша теория предлагает описание того, как происходят изменения в психическом функционировании и поведении индивида, пережившего тяжелую травму, при передаче исполнительного контроля от одной части диссоциированной личности к другой, – факт, который часто упускают из вида многие исследователи травматического стресса.

Для работы со случаями единичной травматизации и посттравматического стрессового расстройства (PTSD; APA, 1994) широкое распространение получили такие относительно краткосрочные виды терапии, как когнитивно-бихевиоральная терапия и десенсибилизация и переработка при помощи движения глаз (ДПДГ-EMDR; Foa, Keane & Friedman, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Follette, Ruzek & Abueg, 1998; Leeds, 2009; Resick & Schnicke, 1993; Shapiro, 2001). Однако до сих не проведено исследований, которые подтверждали бы эффективность применения этих подходов в лечении пациентов с хронической травматизацией вне фазово-ориентированной терапии, модель которой представлена в этой книге. Тяжелая коморбидная психопатология, свойственная этим пациентам, является основной причиной исключения их из исследований эффективности терапии при ПТСР (Spinazzola, Blaustein & Van der Kolk, 2005). К тому же единичные травматические события во взрослом возрасте часто воскрешают прошлые непроработанные травматические переживания. Некоторым людям с опытом хронической психической травмы в детстве удается справиться с последствиями переживания единичного психотравмирующего переживания во взрослом возрасте, несмотря на нарушенную способность к интеграции. Однако это происходит ценой больших усилий, и достигнутое равновесие часто оказывается хрупким: стоит требованиям жизни превысить возможности интеграции, и у человека могут появиться все симптомы расстройства, связанного с психической травмой. Для таких пациентов вряд ли будет уместным формат краткосрочной терапии, основанной на интервенциях прямой конфронтации с травматическим опытом. Пациентам с опытом кумулятивной травматизации обычно требуется более сложная работа в долгосрочной терапии. Наша книга как раз посвящена именно такому подходу к лечению последствий травмы.