То обстоятельство, что де Хеннезель ограничивает свою роль, позволяет ей работать именно таким образом. Один из коллег-психотерапевтов, удивленный степенью ее эмоциональной вовлеченности, задал ей вопрос о терапевтической дистанцированности. Вдохновленная этим вопросом, она написала:
Все меры предосторожности и жесткие запрещающие правила – не трогайте, не говорите – перемешались и превратились в путаницу. Я была вынуждена подходить ближе, прислушиваться к своей интуиции, говорить со своим сердцем, возлагать руки на то место, где больно, т. е. поступать так, как я поступила бы с любым человеком, оказавшимся в подобной ситуации (там же).
Однако, как мы уже видели, психотерапевт подчеркивает существование определенных пределов. Аналитический подход, которого она придерживалась, по-видимому, и обеспечил ей возможность близкого вовлечения. В этом как раз и заключается суть: находиться рядом с больным только при одновременном сохранении профессиональной дистанцированности. Прежде чем установить терапевтические границы, следует понять цель их установления. Например, до того, как дотронуться до пациента, важно понять, действительно ли это прикосновение пойдет ему на пользу. Быть может, в этом прикосновении таится бессознательное стремление терапевта утешить самого себя (Scaife, 1993). Существенным также является осознание силы дисбаланса и пределов уместного. Важно также обладать некоторым пониманием того, как пациент может истолковать жест. Особенно деликатной становится эта проблема в тех случаях, когда заболевает человек, с которым уже была установлена ограниченная терапевтическая связь.
Для тех, кто приблизился к концу своей жизни, потребность в «свидетеле» становится решающим фактором, и сохранение аналитической установки позволяет терапевту оставаться на этой позиции. В сфере паллиативного ухода все чаще прибегают к услугам терапевтов, сведущих в арт-терапии. Арт-терапия (Connell, 1998; Pratt and Wood, 1998) и терапия музыкой (Lee, 1996; Aldridge, 1999) связаны с применением психодинамических методик в сочетании с изобразительным искусством или музыкой. Арт-терапевты очень часто работают в ситуациях, грозящих нарушить рамки психотерапевтического процесса. Значимой тогда, как отмечает Вуд (Wood, 1990, 1998), становится свидетельская функция терапевта. С пациентами, инфицированными СПИДом или умирающими от связанной с ним болезни, иногда невозможно провести более одной консультации. Вуд показывает, сколь существенной в такой ситуации может оказаться роль терапевта как свидетеля. Бивер (Beaver, 1998), работавшая с ВИЧ-инфицированными заключенными, описывает, каким образом, несмотря на кажущуюся невозможность создания психотерапевтической среды в тюремной обстановке, ей удалось применить свой подход так, что они смогли выразить свои надежды и страхи. Адаптируясь к подобным ситуациям, терапевты показывают, что ограниченные терапевтические отношения могут поддерживаться даже тогда, когда невозможно установить рамки терапевтического процесса.
Недостаточную оценку получил и другой аспект, возникающий в сфере паллиативного ухода, а именно повторяющееся ощущение утраты, переживаемое терапевтом. Бивер напоминает нам, что индивиды, истории которых она рассказывает во всех подробностях, умрут к моменту издания ее книги. Та же ситуация относится ко всем обсуждаемым здесь книгам и статьям, описывающим неоднократно переживаемые потери тех, кто работает в сфере паллиативного ухода. Это неизбежно наносит эмоциональные травмы профессионалу.
Дети
Аналитическая установка и ограниченный подход необходимы также и при работе с детьми. Трудно смириться с диагнозом неизлечимой болезни у взрослого. Но еще труднее смириться с подобным диагнозом у детей. Большинство книг, посвященных работе с умирающими детьми, проиллюстрированы детскими рисунками (Bertoria, 1993; Sourkes, 1995). Анализ рисунков тяжело больных детей, проведенный С. Бах (Bach, 1990), охватывает много лет и, вероятно, является самым тщательным исследованием творчества умирающих детей (Goldstein, 1999). Однако наиболее подробное рассмотрение терапевтических границ и терапевтической дистанцированности проводится в работе Джад (Judd, 1989).
В детальном рассказе о лечении и последующей смерти маленького мальчика, страдающего от рака, Джад проводит четкое разграничение роли психотерапевта и роли семьи. Психотерапия тяжело больных детей тесно связана с родителями и другими лицами, обеспечивающими уход за такими детьми, а также способами удовлетворения потребностей детей в рамках психотерапевтического процесса. Джад показывает, что психотерапия посредством интерпретации закодированных сообщений ребенка дает ему возможность выразить невыносимые или невыразимые чувства. Цель терапии заключалась в том, чтобы облегчить родственникам уход за ребенком, помогая им выразить чувства, которые могут оказаться невыносимыми для них.
Аналитическое отношение, по-видимому, предлагает определенную форму утешения благодаря пониманию глубины эмоций, переживаемых ребенком. Используя введенное Фрейдом в 1920 г. понятие «щита», который защищает нас от психической травмы, Джад доказывает положение (которое имеет непосредственное отношение к описанному в этой книге случаю), что «родители и пациент могут использовать и действительно используют необходимые защитные механизмы, тогда как терапевт, а возможно, и читатель могут позволить себе испытывать сильное страдание, потому что контакт с больным не постоянен» (там же, p. 102). Терапевту остается только поддерживать контакт с чувствами, которые в противном случае могут стать невыносимыми из-за профессиональной дистанцированности, поддерживаемой в то же время. Проблема, связанная с такой работой, станет ясной в процессе дальнейшего изложения материала.
Психотерапия и анализ взрослых
В ряде подробных отчетов юнгианских аналитиков и психоаналитиков демонстрируется возможность облегчения последних стадий жизни пациента посредством психологического понимания. Интерес Юнга к сновидениям и развитию на различных стадиях жизни привел его к написанию работы о действительной смерти и метафорической смерти, выражающей психологические процессы (Jung, 1935). Это наследие сохранилось, и юнгианцы проявляли определенный интерес к глубинным психологическим процессам, связанным с умиранием, особенно к их проявлениям в сновидениях (Bosnak, 1989; Von Franz, 1958).
Тема умирающего пациента на материале единичного случая исследуется в нескольких книгах, и значение этих книг, возможно, отчасти состоит в том, что процесс написания включил в себя процесс индивидуации самого психотерапевта. Описывая в своей книге переживания двадцатилетней давности, Уилрайт (Wheelwright, 1981) рассказывает во всех подробностях о том, как коллега попросил ее поработать с замужней тридцатисемилетней женщиной с диагнозом «рак». В то время Уилрайт было 60 лет. Она пишет, что эта проблема заинтересовала ее по профессиональным и личным причинам и что работа была похожа на проект взаимного исследования. Направление к психотерапевту было выдано после постановки диагноза, и задача Уилрайт заключалась в том, чтобы помочь пациентке «справиться с процессом индивидуации» (там же, p. 8). Эта задача отличалась от задач семейных терапевтов и других профессионалов, поглощенных решением существенных проблем внешнего мира. Уилрайт не только описывает ограниченный характер анализа, но и передает несомненное чувство любви и ощущение горя, причиняемого ухудшением физического состояния пациентки. Она полагает, что полезной для женщины в подобной ситуации могла бы оказаться работа с женщиной-аналитиком.
В книге Боснака (Bosnak, 1989) также описывается единичный случай анализа больного СПИДом. Аналитику и анализанду было немногим более тридцати лет. В книге воспроизводится трагическое осознание терапевтом того, что пациент его никогда не выздоровеет. Работа сосредоточилась на сновидениях пациента, а психотерапевтические отношения – на регистрации, сообщении и амплификации сновидческих материалов. Анализанд перебрался в город, где проживал аналитик, чтобы работать с ним. Боснак был открыт для воздействий на его собственную жизнь, что свидетельствовало о мощном влиянии, которое подобный пациент мог оказать на аналитика.
