© Древаль А.В.

© Коллектив авторов

Новый метод самоконтроля диабета по результатам непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) особенно актуален у больных, находящихся на помповой инсулинотерапии, тем более что старт помповой инсулинотерапии проводится с обязательной установкой системы НМГ [1,3]. В связи с новизной этих двух методов (лечения диабета и контроля гликемии) для широкой клинической практики, возникла острая необходимость издания лаконичных практических руководств по этой теме для врачей, как для самостоятельного изучения этих методов, так и на курсах повышения квалификации.

Исходя из вышесказанного и нашего опыта преподавания на кафедре эндокринологии ФУВ МОНИКИ и подготовлено данное руководство, которое будет полезным, в первую очередь, эндокринологам, терапевтам, работающим с больными сахарным диабетом, а также студентам старших курсов медицинских институтов, которые интересуются новыми направлениями в практической медицине.

Профессор А.В. Древаль

В течение последних нескольких лет произошло, фактически, революционное изменение практики самоконтроля сахарного диабета, связанное с широкой доступностью для больных диабетом средств непрерывного мониторирования гликемии (НМГ) в реальном времени, причем как в обыденной жизни, так и при подборе сахароснижающей терапии в поликлинике или стационарных условиях [7]. Но проблема заключается в том, что идеология оценки качества сахароснижающей терапии по результатам исследования гликемии глюкометром и по результатам НМГ, существенно различается. Более того, в последнем случае необходимо периодически сопоставлять результаты НМГ и данные глюкометра, чтобы принять адекватное решение по сахароснижающей терапии [4,9]. До сих пор также распространено мнение не только среди больных диабетом, но и врачей, что НМГ отличаются от самоконтроля гликемии глюкометром только тем, что позволяют исследовать глюкозу крови, не прокалывая каждый раз палец ланцетом. Это действительно одно из существенных преимуществ НМГ по сравнению с глюкометром, но не главное. А главное заключается в том, что устройства НМГ могут прогнозировать наступление у больного в ближайшем времени гипогликемии или гипергликемии. И это обстоятельство позволяет принять меры профилактики этих состояний. Есть достаточно много и других тонкостей анализа данных НМГ, которые важны врачу для оценки качества лечения диабета по результатам НМГ [22]. Они и представляют предмет монографии, основанной на нашем опыте интенсивной практики использования НМГ на фоне различной сахароснижающей терапии, в том числе и на фоне помповой инсулинотерапии. Книга предназначена эндокринологам, а также терапевтам и врачам других специальностей, которые хотят получить не только представление об этом новом методе контроля гликемии, но и начать им безотлагательно пользоваться в клинической практике.

Отдельно заметим, с учетом сложившейся ситуации с COVID-19, что НМГ, с нашей точки зрения, может оказаться очень полезным инструментом наблюдения за поведением гликемии в случае нахождения больного диабетом с COVID-19 в специализированном стационарном отделении по лечению COVID-19. Как показал наш опыт работы, в защитных костюмах от COVID-19 чрезвычайно неудобно контролировать гликемию глюкометром и устройства для НМГ решают эту проблему, так как для определения гликемии достаточно портативный прибор поднести к сенсору глюкозы.

В настоящее время для оценки качества гликемического контроля наиболее часто используют определение уровня HbA1c и измерение уровня глюкозы крови глюкометром. Однако, ни тот, ни другой способ не дают возможности оценить вариабельность гликемии в течение суток, а также выявить бессимптомную гипогликемию, в том числе, ночную. При этом бессимптомные гипогликемии повышают риск развития тяжелой гипогликемии, особенно у получающих интенсифицированную инсулинотерапию, лиц пожилого возраста с когнитивными нарушениями и способствуют при сопутствующих диабету сердечно-сосудистых заболеваниях развитию острых сосудистых осложнений в том числе, фатальных нарушений ритма сердца и внезапной смерти [26]. Опасение развития гипогликемии может приводить к необоснованному редуцированию дозы инсулина и пропуску инъекций, что снижает качество сахароснижающей терапии [17].

Вышеперечисленные проблемы сахароснижающей терапии в значительной степени решаются непрерывным мониторированием гликемии, так как оно позволяет:

– получить полную картину изменения гликемии в течение суток;

– выявить все эпизоды гипогликемии (в том числе бессимптомной) и высокой гипергликемии;

– пациенту и врачу наблюдать характерные для больного изменения гликемии после еды, физических упражнений, на сахароснижающие препараты, особенно при изменении в схеме лечения;

– сопоставить непрерывные кривые гликемии в различные дни недели, что дает возможность выбирать специальные режимы инсулинотерапии в разные дни недели.

Система непрерывного флеш мониторирования гликемии FreeStyle Libre (ФМГ) применяется для измерения уровня глюкозы в межклеточной (интерстициальной) жидкости. Она разработана для самоконтроля гликемии при сахарном диабете, для больных старше трех лет. Следует заметить, что у детей с диабетом (возраст 4 – 17 лет) ФМГ используется под обязательным контролем родителей или других обученных ФМГ взрослых [6].

Устройство для ФМГ состоит из двух основных компонентов:

1. Сенсор (датчик), непрерывно измеряющий концентрацию глюкозы в интерстициальном пространстве, который устанавливается на 14 дней, обычно на заднюю поверхность плеча (рис. 1.1. и табл.1.1).

2. Электронный компактный ручной сканер (рис. 1.1. и табл.1.2), который считывает показатели сенсора, автоматически преобразовывает их по специальной формуле в концентрацию глюкозы крови и представляет рассчитанную концентрацию глюкозы крови больному/врачу на дисплее. Предусмотрена также возможность передачи данных со сканера в специальную, разработанную производителем программу, для визуального и статистического анализа данных ФМГ за сутки или несколько дней. Данные в сканере хранятся максимум 90 дней в формате pdf и txt (табл.1.2.).

С помощью сканера больной проводит самоконтроль гликемии в режиме реального времени, точно также как он это делает с помощью глюкометра. Для этого достаточно сканер поднести к сенсору и на экране сканера тут же появляется гликемия больного. Для получения показателей гликемии сканер можно подносить к сенсору неограниченное число раз и с любой частотой. Считывание происходит даже через одежду, когда сканер подносится к сенсору на расстояние 1–4 см. В отличие от глюкометра, для определения гликемии не нужно прокалывать палец ланцетом и помещать полученную каплю крови на тест-полоску. Кроме того, так как сенсор фиксирует концентрацию глюкозы практически непрерывно, то по этим данным легко экстраполировать изменение гликемии в ближайшие 5 – 15 минут или более. Эта экстраполяция отражается на экране сканера в виде стрелок, направленных определенным образом (вверх, вниз, горизонтально) в зависимости от направления и темпа изменения гликемии.

Сенсор представляет собой тонкую нить толщиной 0,4 мм (толщина человеческого волоса), которая с помощью специального устройства вводится в подкожную жировую клетчатку на глубину 5 мм. Сенсор автоматически ежеминутно измеряет концентрацию глюкозы, усредняет эти результаты за 15 мин, пересчитывает по формуле в концентрацию глюкозы крови за 15 мин и эти цифры являются основой для построения непрерывной кривой гликемии и самоконтроля гликемии с помощью сканера. Собранные сенсором данные хранятся им не более 8 часов. В связи с этим сканер должен подноситься к сенсору не реже чем один раз в 8 часов. Сенсор не нужно калибровать перед началом использования, что является особым преимуществом системы ФМГ перед другими подобными для НМГ.