Так как с появлением очередного издания DSM в него вносятся новые изменения, то и для DSM-5 были немного пересмотрены диагностические критерии ОКР относительно DSM-4. А именно [88]:
• Слово импульс, которое ранее использовалось при описании обсессий, было заменено словом побуждение.
• Слово "неуместный", используемое для описания навязчивых мыслей, было заменено словом "нежелательный" [14].
• Было снято требование, чтобы пациенты признавали свои обсессии и компульсии бессмысленными и чрезмерными.
• Описатель инсайта в DSM-5 теперь включает три варианта, которые являются «хорошим или справедливым инсайтом», «плохим инсайтом» и «отсутствующим инсайтом/бредовыми убеждениями». Это было сделано для улучшения дифференциальной диагностики, поскольку люди с ОКР имеют широкий спектр представлений о бессмысленности своих симптомов [44]. Таким образом, люди с ОКР могут быть полностью лишены понимания происходящего, не будучи в приступе психоза.
Самое заметное изменение заключается в том, что ОКР больше не классифицируется как тревожное расстройство. В настоящее время оно включено в новую категорию под названием «Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства» («Obsessive-Compulsive and Related Disorders»). Это изменение было сделано главным образом для группирования расстройств, характеризующихся навязчивыми мыслями и/или повторяющимся поведением, поскольку всё больше доказательств того, что эти расстройства каким-то образом связаны [17]. Споры по поводу такого рода перегруппировки среди специалистов продолжаются [14] и по сей день, но это нормально, учитывая степень сложности классификации такого рода явлений.
Проявление симптоматики ОКР у каждого человека может быть различным. Более того, эти проявления могут меняться с течением времени. Десятилетия исследований указывают на четыре основных специфических направления симптомов, которые описывают большинство страдающих ОКР.
Ведущий американский специалист в области ОКР Jonathan S. Abramowitz, PhD, (https://http://jonabram.web.unc.edu) и его коллеги выделяют следующие основные классы [15, 87]:
a) обсессии загрязнения/заражения с компульсиями мытья/очищения;
b) обсессии симметрии/порядка с компульсиями упорядочения;
c) обсессии сомнения с компульсиями повторной проверки;
d) неприемлемые/табуированные мысли с ментальными/ скрытыми компульсиями и поиском заверений [87].
Люди с ОКР могут испытывать беспокойство в одной или всех этих областях. Хотя, как показывает практика, большинство людей имеют одну более выраженную область беспокойства с меньшими беспокойствами в одной или двух других областях. Из-за широкого спектра симптомов ОКР часто неправильно диагностируется как в кабинетах врачей, так и среди специалистов в области психического здоровья [47, 75], особенно когда речь идёт о навязчивых мыслях очень специфического содержания – сексуального, религиозного, связанного с нанесением вреда себе или другим людям. Таким образом, хорошее понимание проявлений ОКР жизненно важно для обеспечения постановки правильного диагноза.
Широта сфер проявления ОКР в последние годы вынуждает специалистов-исследователей углубляться в отдельные «тематические», более узкие и специфические направления ОКР. Практика показывает, что детальное и тщательное изучение конкретной области проявления ОКР позволяет создать терапевтические вмешательства, сфокусированные именно на специфике исследуемого направления, что зачастую позволяет достичь более высокой эффективности терапии.
Так сформировалось такое направление как «Сексуальное ОКР» (S-OCD, Sexual Obsessive-Compulsive Disorder, С-ОКР), тема которого наиболее полно и ярко раскрыта в одной из последних работ известного специалиста в этой сфере Monnica T. Wiiliams, PhD, (http://www.monnicawilliams.com) «Sexual Obsessions in ObsessiveCompulsive Disorder» (2019) [88]. Отталкиваясь от названия, для «Сексуального ОКР» характерно проявление симптомов, связанных с сексуальной сферой. Сексуальные обсессии могут включать страхи по поводу совершения нежелательных половых актов, наличия нежелательных сексуальных ментальных образов, переживания в связи с изменением сексуальной ориентации, сексуального контакта с ребёнком, сексуальных мыслей о религиозных фигурах или несогласованных с религиозными / моральными ценностями, сексуальной агрессии, а также забеременеть или оплодотворить других маловероятными способами. Примерами компульсивных действий сексуального характера могут быть компульсивное использование мастурбации, просмотр порно-материалов.
Сразу хочется повторно отметить, так как об этом уже было сказано во Введении, что использование терминов, отражающих тематические направления ОКР, например как «Сексуальное ОКР», стало чётким и устоявшимся явлением в научной литературе. Это обстоятельство даёт основание закрыть вопрос о правомерности использования подобных терминов.
Разработка темы С-ОКР начиналась с его наиболее известной и часто встречающейся подтемы – ОКР, сфокусированного на сексуальной ориентации. Ещё в 2008 году Monnica T. Wiiliams в своей работе [86] назвала ОКР, сфокусированное на сексуальной ориентации, термином «Гомосексуальное ОКР» (H-OCD, Homosexual ObsessiveCompulsive Disorder, Гомо-ОКР). Хотя и сама Williams утверждала, что она этот термин не придумывала, так как уже до неё он возник в интернете в соответствующих сообществах [88]. Появление именно такого термина связано с тем, что изначально в большей степени были исследованы случаи, когда гетеросексуальная персона была одержима обсессией иметь другую сексуальную ориентацию (например, однополое влечение или, возможно, бисексуальность). Но люди, относящиеся к ЛГБТ-сообществу, как показала практика, могут также испытывать обсессии о том, что они могут стать гетеросексуальными. Поэтому появился новый термин, который использует современное научное сообщество, «ОКР, сфокусированное на сексуальной ориентации» (SO-OCD, Sexual Orientation Obsessive-Compulsive Disorder, СО-ОКР).
Для весьма тревожной и болезненной темы – педофилических обсессий и компульсий – также используется отдельный термин «Педофилический ОКР» (P-OCD, Pedophile Obsessive-Compulsive Disorder, П-ОКР) [*20]. При П-ОКР человек испытывает обсессии по поводу сексуальных действий, связанных с детьми – своими или чужими. П-ОКР может развиться после рождения ребёнка. Например, человек начинает бояться того, что неуместно прикасаться к гениталиям ребёнка во время вытирания, чистки или смены подгузника [55]. Родители могут быть обеспокоены тем, что они могут возбудиться от любого из этих действий, стимулировать своего ребёнка или даже возбудиться, стимулируя своего ребёнка. Другие опасаются, что они, должно быть, делают что-то не так во время купания, одевания или переодевания ребёнка. И если какой-то другой человек узнает об этом, их обвинят в нанесении сексуального вреда ребёнку.
ОКР, связанное с религиозной тематикой («Религиозное ОКР», Religious-OCD, Р-ОКР), также хорошо известное направление проявления обсессивно-компульсивного расстройства [50, 88]. Духовность и религия как темы, возникающие при обсессивно-компульсивном расстройстве, проявляются в виде навязчивых мыслей о грехе, в форме богохульных образов, которые связаны с чрезмерным страхом наказания от Бога. Чтобы облегчить страдания, сопутствующие этим мыслям, люди с ОКР могут молиться, искать заверений у членов духовенства или заниматься неподобающим поведением на исповеди способом, который превосходит существующие религиозные или культурные нормы, а в некоторых случаях и противоречит им.
Одно из самых последних, выделенных отдельно и специально разрабатываемых направлений ОКР, связано с межличностными взаимоотношениями. Его формирование началось с работ [30, 31] двух докторов психологии (PhD), клинических психологов, позднее создавших Исследовательское подразделение ОКР взаимоотношений в Школе психологии Междисциплинарного Центра Герцлии (Herzliya), Израиль (https://rocd.net) – Guy Doron и Danny Derby. В этих работах [30, 31], вышедших в 2012 году, Guy Doron и Danny Derby вместе с соавторами исследуют обсессивно-компульсивные феномены (ОК-феномены), сосредоточенные на романтических взаимоотношениях, а также факторы, влияющие на проявление этих феноменов – ощущение уязвимости по поводу отношений, катастрофические предубеждения, неудовлетворённая потребность в межличностной близости, небезопасная привязанность. В числе этих ОК-феноменов они выделяли: навязчивые мысли и сомнения, компульсивную проверку и преувеличенное поведение в поисках заверений, ориентированные на опыт взаимоотношений и чувств партнёров друг к другу. Избыточное проявление этих феноменов способно привести к ухудшению отношений, вызывая значительную дисфункцию и стресс во взаимодействии партнёров.
