По локализации различают туберкулез легких (83-88 %) и внелегочный (12-17 %). Все формы вызывают в различной степени выраженные нарушения функции нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем, печени, желудочно-кишечного тракта. Течение и исход заболевания во многом зависят от иммунного состояния организма в целом.
Раздел 1
ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ФОРМЫ И КЛАССИФИКАЦИЯ. Основной патологический процесс туберкулеза воспаление, которое заключается и образовании туберкулезной гранулемы, или бугорка (инфильтрата). Очаговое воспаление сопровождается разрастанием соединительной (фиброзной) ткани. Туберкулезный очаг может подвергнуться творожистому или казеозному распаду, при котором образуются каверны (полости). При экссудативном воспалении и легочную ткань в альвеолы выделяется серозный экссудат и развивается пневмония. Иногда туберкулезная пневмония протекает остро с последующим творожистым распадом легочной ткани (скоротечная чахотка).
Основные клинические формы туберкулеза легких:
Первичный туберкулезный комплекс.
Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.
Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие, размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в переводе с латинского - просовидный).
Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легких микобактериями через кровеносную систему.
Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).
Творожистая пневмония.
Туберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный инфильтрат).
Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся после распада инфильтрата).
Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного, при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разрастание тканей и оболочек легкого.
Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания легкого.
Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.
Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи, гортани и т.д.
Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:
1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага - инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение микобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага - инфильтрата; 4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.
II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.
III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрым распадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).
IV. Бацилловыделение - БК+, БК-, БК+ (периодическое бацилловыделение).
При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулезные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно обозначают буквами КВ.
Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Одновременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражительность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по ночам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет существующую патологию.
Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспалительный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью. Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой - может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.
Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная, без запаха. Имеет неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхоэктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множественными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает 10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мокротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.
Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративпым или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.
Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легкого, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы хронические кавернозные и цирротические, другие реже.
Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу.
