"Доктор Варрен ваш пациент готов." Операция началась, пациент не проявил ни малейших признаков боли, при этом он был жив и дышал. Нужды в крепком санитаре уже не было. Когда операция была завершена, доктор Варрен повернулся к изумленной аудитории и изрек знаменитое: "Джентльмены, это не надувательство".

Выполнив первую публичную демонстрацию хирургической анестезии, Мортон совершил революцию в практической хирургии. Использование эфира в качестве анестетика быстро распространилось по всему миру и иногда используется до сих пор, наряду с более современными анестетиками, такими как халоген, газы-анестетики, барбитураты.

Барбитураты

Много успокоительных препаратов, включая хлороформ, хлоралгидрат и паральдегид, было введено в медицину в девятнадцатом столетии, но следующим, действительно значимым поворотом было открытие барбитуратов в 1862 году. Первый барбитурат был открыт в лабораториях Бауэра в Мюнхене. Барбитураты были найдены среди многих других веществ в моче, и, как считают многие, Бауэр назвал их в честь женщины по имени Барбара, которая предоставляла образцы мочи (ураты Барбары, Барбитураты). Другие утверждают, что препарат получил свое название по имени дня, когда он был открыт, то есть, Дня Святой Барбары. Мы никогда не узнаем этого точно, но как бы там ни было, сейчас класс препаратов, названных барбитуратами, насчитывает более двух тысяч различных соединений, (хотя сегодня в медицинских целях преимущественно используется только около пятидесяти препаратов). Так как очень большое число барбитуратов до сих пор открываются, обычно их общие и конкретные названия оканчиваются суффиксом "-ал". Некоторые типичные барбитураты представлены в Таблице 7-1. Эффекты от применения различных барбитуратов в общем совпадают, но они все же различаются по величине и продолжительности действия. Таким образом, пентобарбитал и секобарбитал рассматриваются сильными, быстродействующими препаратами (продолжительность действия от двух до четырех часов), тогда как амобарбитал является препаратом среднего действия (от шести до восьми часов), и фенобарбитал - продолжительного действия (восемь - десять часов). Барбитураты, сходные с бензодиазепинами, действуют посредством замедления передачи нервных импульсов, механизм которого будет рассмотрен в этой главе. Вообще, барбитураты с моментальным воздействием и короткой продолжительностью действия используются сегодня в качестве анестетиков (например, пентобарбитал), тогда как барбитураты с замедленным воздействием и длительным периодом действия в основном используются для лечения эпилепсии (например, фенобарбитал).

Барбитураты впервые были введены в медицинскую практику в 1903 году, когда барбитал получил рыночное название Veronal. Вскоре препарат стал часто использоваться в качестве успокоительного и в качестве первого снотворного. Использование барбитуратов в медицине возрастало до 1960-х, но заметно снизилось в последующие годы. Взлет и падение использования барбитуратов имело несколько причин. Среди множества недугов, познанных человечеством в девятнадцатом столетии, бессонница и тревожное состояние были наиболее частыми. Таким образом, любое лекарство против тревожного состояния или обещающее сон страдающему бессонницей, имело огромную популярность и коммерческий успех. Барбитураты действительно имели способность вызывать сон и бороться с тревожным состоянием - это объясняло их преобладание на рынке. Так или иначе, существует определенное количество проблем, связанных с применением барбитуратов, которые рассматриваются ниже, неизвестных потребителям и, что самое интересное, - врачам. Эти проблемы и привели к спаду употребления барбитуратов за последние двадцать лет.

Таблица 7-1 Препараты-депрессанты Общее название Торговое название Гипнотические препараты Барбитураты

Пентобарбитал Nembutal

Секобарбитал Seconal

Амобарбитал Amytal

Фенобарбитал Luminal Хлорал Гидрат Метаквалон Quaaludes Этхлорвинол Placidyl Золпиден Ambien Анестетики Халотан Fluothene Оксид нитрата Транквилизаторы Бензодиазепины

Хлордиазепоксид Librium

Диазепам Valium

Флуразепам Dalmane

Алпразолам Хапах

Лоразепам Ativan

Оксазепам Serax

Темазепам Restoril

Хлоразепат Tranxene

Триазолам Halcion Небарбитураты, Небензодиазепины

Мепробамат Equanil

Гидроксизин Vistaril, Atarax

Этинамат Valmid

Буспирон BuSpar

Физиологические и психологические эффекты барбитуратов

Все барбитураты обладают возможностями подавлять центральную нервную систему. В умеренных дозах они вызывают состояние эйфории, близкое к состоянию опьянения. По аналогии с алкоголем, барбитураты могут вызывать потерю координации, нетвердую походку и невнятную речь. Потеря контроля над эмоциями и неконтролируемое поведение также являются типичными последствиями применения барбитуратов. Успокоение и сон вызываются крупными дозами, еще более крупные дозы вызывают хирургическую анестезию. Физиологические эффекты включают спазмы дыхания, в результате которых наступает большинство смертей, связанных с употреблением барбитуратов. При больших дозах были замечены уменьшение сердцебиения, кровяного давления и нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта.

Медицинское использование барбитуратов

Как отмечалось выше, барбитураты одно время широко использовались в качестве успокаивающе-гипнотического средства, но в последнее время, за исключением определенного специализированного использования, их стали заменять более безопасными бензодиазепинами. Быстродействующие барбитураты до сих пор используются для анестезии, а также применяются для снятия судорог во время критических ситуаций и предотвращения приступов некоторых типов эпилепсии.

Толерантность, зависимость и побочные эффекты

Основными причинами отказа от барбитуратов в практической медицине являются зависимость и толерантность к барбитуратам. Толерантность ко многим эффектам барбитуратов развивается очень быстро. Доза может вызывать сон в первый период, но постоянное употребление такой дозы не будет оказывать необходимого действия, что приведет к увеличению дозы, необходимой для достижения желаемого эффекта. При постоянном увеличении дозы препарата, пациент, решивший отказаться от барбитуратов, будет испытывать синдром абстиненции. Симптомы при отказе от барбитуратов сходны с симптомами при отказе от алкоголя. Они проявляются в ознобе, потливости, волнении и, в отдельных случаях, в появлении признаков белой горячки. Конвульсии и припадки также часто проявляются при отказе от барбитуратов. Опасности при отказе от барбитуратов зависят от масштабов их употребления. Легкие симптомы, такие как ответная бессонница и беспокойство могут появляться уже после краткого курса лечения барбитуратам, тогда как угрожающие жизни конвульсии вызываются длительным применением.

Многие люди оказались в зависимости от барбитуратов, используя их только по предписанию врача. Предположим, кто-то пребывает в кризисе после смерти супруга или другого близкого человека. Врач может прописать снотворное, чтобы дать человеку возможность нормально отдыхать во время кризиса. После нескольких недель пациент уже может чувствовать эмоциональную готовность спать без наркотика, но во время первой ночи после отказа от препарата он может испытать большие трудности со сном, т.к. одной из особенностей абстинентного синдрома при отказе от барбитуратов является ответная бессонница. Часто бывает, что после длительного приема барбитуратов абстиненция приводит к бессоннице даже тех, кто раньше от нее не страдал.

Аналогичная проблема затрагивает тип сна, в котором пребывает человек во время действия барбитуратов и после продолжительного использования снотворного. Барбитураты действительно вызывают сон, но, аналогично алкоголю, они уменьшают количество времени, проведенного в РЕМ-стадии сна или стадии быстрых движений глаз (Rapid eye movement /REM/). Это может частично объяснять "похмелье", о котором свидетельствуют пациенты, принимающие барбитураты в качестве снотворного. Даже если человек будет спать достаточное количество часов, такой сон не будет "качественным". Дальнейшей проблемой человека, который пытается заснуть без пилюль после использования препаратов, может стать проблема ответного РЕМ-эффекта. То есть, человек будет проводить большее количество времени в РЕМ-стадии сна, чем обычно. Часто ответный РЕМ-эффект сопровождается яркими снами и кошмарами с лунатизмом. Таким образом, после отказа от барбитуратов, даже если утомленный пациент засыпает без препарата, то он просыпается рано утром и не способен вернуться ко сну. Здесь также могут влиять другие факторы, но ясно, что, развившись однажды, зависимость от снотворного может быть преодолена только через значительный промежуток времени. Все эти факторы дают представление о том, почему так часто развивается зависимость от такого снотворного, как барбитураты. Данная зависимость является одной из причин ограничения использования тех или иных депрессантов в целях лечения бессонницы.