Хирургические испытания важны: благодаря им удается выяснить, что некая хирургическая процедура не лучше процедуры-плацебо – и эти испытания избавляют тысячи пациентов от ненужной операции и послеоперационных болей.
В 90-х годах ХХ века хирург Дж. Брюс Мосли из медицинского колледжа Бэйлора в Хьюстоне провел небольшое испытание плацебо-операции артроскопии – хирургической процедуры, призванной излечить повреждения внутри сустава при остеоартрите колена (заболевании суставов, которое вызывает износ хрящевой ткани между костями)[47]. Мосли привлек к участию в испытании десять пациентов. Двоим провели стандартную операцию, троим – артроскопический лаваж: процедуру, при которой поврежденная хрящевая ткань вымывается из здоровой без выскабливания, и пяти – короткий разрез без лаважа и выскабливания. Пациенты и ученые, проводившие испытания, были распределены по группам вслепую. Мосли не сообщал пациентам, какая операция им будет проведена – настоящая или плацебо.
Все пациенты сообщили о значительном снижении болей. Пациенты из группы плацебо смогли после псевдооперации ходить и играть в баскетбол. Это просто поразительно, тем более что некоторые из них до плацебо-вмешательства ходили только с помощью трости.
Изумленный результатами, Мосли решил провести еще одно рандомизированное плацебо-контролируемое испытание и получить более определенные выводы[48]. На этот раз к участию было привлечено 180 пациентов с остеоартритом. Результаты удалось воспроизвести: эффект артроскопического лаважа или артроскопического выскабливания оказался не лучше, чем у плацебо-процедуры.
Еще одно впечатляющее хирургическое испытание провели в 2004 году доктор Синтия Макрей и ее коллеги из Университета Денвера[49]. Это двойное слепое контролируемое испытание псевдооперации строилось так, чтобы определить эффективность трансплантации дофаминовых нейронов человеческого эмбриона в мозг людей с прогрессирующей болезнью Паркинсона. Качество жизни участников испытания оценивалось через год после мнимого лечения (то есть пациенты думали, что им провели операцию). Участники, набранные повсюду с территории США и Канады, в произвольном порядке были распределены в группы для трансплантации ткани плода. Двенадцати пациентам провели трансплантацию, восемнадцати – плацебо-операцию. Дофаминовые нейроны человеческого эмбриона имплантировали через крошечные отверстия в мозге пациента. Иглы для участников плацебо-группы оставались пустыми и не проникали в мозг. Независимо от того, какая операция была сделана пациентам, те из них, которые считали, что им провели трансплантацию, через год, по их словам, жили лучше, чем те, кто считал, что перенес плацебо-операцию. Одна пациентка в исследовании Макрей сообщала, что в течение нескольких лет до операции была физически неактивной. Через год после операции она снова начала кататься на коньках и ходить в туристические походы. Когда данные рассекретили, она с удивлением обнаружила, что ей провели плацебо-операцию.
В отчете, опубликованном в журнале Archives of General Psychiatry, доктор Макрей писала, что «медицинский персонал, который не знал, какое именно лечение получил каждый пациент, также сообщал о более заметных отличиях и изменениях через двенадцать месяцев у пациентов, получивших мнимое лечение, по сравнению с пациентами, лечение которых было реальным». Макрей также отмечала, что методика проведения исследований плацебо-хирургии до сих пор остается несколько противоречивой ввиду этических соображений, и тем не менее результаты данного исследования продемонстрировали «важность двойного слепого метода в различении реальной и воспринимаемой ценности терапевтического вмешательства»[50].
Результаты исследований Кобба, Мосли и Макрей указывают, что плацебо-хирургия способна пробудить внутренние способности к самоисцелению. Эти способности, по-видимому, могут оказывать благотворное влияние на широкий спектр медицинских состояний и функций организма.
К сожалению, назначение неактивного плацебо не всегда стимулирует эти способности к самоисцелению. Иногда оно приводит к неприятным и нежелательным симптомам. Это явление называется эффектом ноцебо, оно возможно в том случае, когда наши ожидания, связанные с лечением, являются скорее негативными, нежели позитивными.
* * *
Эффект ноцебо может возникнуть вслед за негативными ожиданиями, связанными с собственным здоровьем. К примеру, есть свидетельства, что вера в подверженность сердечным приступам сама по себе является фактором риска для коронарной смерти. Эпидемиолог Элейн Икер продемонстрировала, что среди женщин в возрасте 45–64 лет, считающих, что они в большей мере подвержены инфарктам, чем другие группы, вероятность смерти от коронарных заболеваний почти в четыре раза выше, чем среди женщин, уверенных в том, что для них вероятность смерти от таких симптомов ниже (независимо от других факторов риска)[51].
Термин «ноцебо» (от латинского «я причиню вред») также применяется в тех случаях, когда симптомы усугубляются вследствие негативных убеждений и ожиданий без применения какого-либо неактивного лечения. Этот термин поначалу был введен, чтобы отличить вредное или неблагоприятное воздействие плацебо от его благотворного терапевтического эффекта[52]. Как и в случае эффектов плацебо, на эффекты ноцебо влияет то, как пациент воспринимает конкретное лечение[53]. Рой Ривз и его коллеги по школе медицины Университета Миссисипи недавно опубликовали описание клинического случая мистера А., 26-летнего мужчины, который испытал эффект ноцебо во время приема плацебо в ходе испытания препарата[54].
После разрыва с подругой мистер А. несколько месяцев пребывал в депрессии. Увидев объявление о клинических испытаниях нового антидепрессанта, он решил записаться в участники. В первый месяц испытания он почувствовал, что его настроение значительно улучшилось, и не испытывал никаких проблем с капсулами.
Когда начался второй месяц, он поскандалил с бывшей подругой и попытался совершить самоубийство, проглотив 29 капсул. Но вдруг, раскаявшись и испугавшись, что умрет от передозировки, мистер А. попросил соседа отвезти его в госпиталь.
Он прибыл в больницу трясущийся и бледный. Артериальное давление было низким, дыхание частым. Ему сделали инъекцию физраствора для поддержания артериального давления, и оно поднялось, но, когда снизили интенсивность вливания, снова снизилось. В летаргическом состоянии он получил почти двести унций физраствора за четыре часа. К тому времени прибыл врач, участвовавший в клинических испытаниях, и сообщил мистеру А., что тот принял 29 капсул с плацебо. Мистер А. сначала изумился, а потом от облегчения чуть не разрыдался. Через пятнадцать минут он уже выглядел бодрым, его давление и пульс были в норме.
Подобно мистеру А., пациенты, ожидающие негативных побочных эффектов до приема препаратов, с большей вероятностью испытывают их впоследствии[55]. Теперь нас уже не должно удивлять то, что информация о препарате, которую получают пациенты, меняет их ожидания и, следовательно, их реакцию на этот препарат. К примеру, в одном многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании лечения стенокардии аспирином в бланке информированного согласия двух центров значилось «раздражение ЖКТ» как потенциальный побочный эффект, а в бланке третьего центра о таком не упоминали[56]. Пациенты в двух первых центрах сообщали о значительно более частом возникновении желудочно-кишечных симптомов, чем пациенты, в бланке согласия которых эти симптомы не упоминались в качестве побочных эффектов. И кроме того, из первой группы из-за желудочно-кишечного расстройства выбыло в шесть раз больше пациентов. Точно так же некоторым пациентам из группы, получавшей миорелаксант, говорили, что это стимулятор, – и у таких, по их словам, мышцы потом напрягались сильнее, чем у тех, кому сказали, что это средство для релаксации[57].
