Изучая хирургическую литературу XIX века, мы обнаружили, что наружная подвздошная артерия и одноименная вена многими авторами назывались бедренной артерией и веной. До 1895 года, когда была принята Базельская анатомическая номенклатура (BNA), даже в некоторых руководствах по анатомии встречалась такая терминологическая путаница в названиях магистральных артерий и вен, располагающихся в этой области выше паховой складки.
Так, может быть, Даль имел в виду ранение именно правой наружной подвздошной вены, называя ее бедренной? Это вполне вероятно. Однако и в этом случае убедительных доказательств, что пуля Дантеса повредила крупную магистральную вену (наружную, общую или внутреннюю подвздошную), в исторических документах нет, и допустить это невозможно, иначе наступила бы гибель Пушкина от массивной кровопотери уже на месте дуэли или во время транспортировки. Большинство авторов[30] считает, что ни бедренная, ни наружная подвздошная вена, ни другие крупные вены, а также крупные магистральные артерии не лежали на пути пули, а следовательно, не были повреждены.
Источниками кровотечения следует считать более мелкие вены и артерии таза, в большом числе расположенные по ходу раневого канала. Преимущественно это ветви подвздошных вен и артерий. Прежде всего, следует указать подвздошно-поясничную артерию и одноименную вену (a. et v. iliolumbalis), глубокую артерию и вену, огибающую подвздошную кость (a. et v. circumflexa ilium profunda), переднее крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), которое образуется из анастомозирующих между собой крестцовых вен (v. sacralis mediana et у. v. sacrales laterales). Как артерии, таки, особенно, вены, выстилающие стенки таза, имеют довольно большой диаметр и обильно анастомозируют как друг с другом, так и с висцеральными тазовыми сосудами, кровоснабжающими внутренние органы таза. Кровотечение из тазовых артерий и вен бывает довольно значительным, хотя и не приводит к смерти непосредственно на месте ранения или в первые часы после повреждения.
Требует уточнения и само направление раневого канала. В блестящей работе академика Б. В. Петровского[31], одной из лучших по этой теме, на рисунках художник изобразил ход раневого канала как исключительно прямолинейный. Однако прямолинейное продвижение пули в теле Пушкина вызывает у нас большие сомнения.
Прежде всего, необходимо опровергнуть одно заблуждение, которое «кочует» из одного источника в другой. Объясняют продвижение пули в теле раненого сверху вниз тем, что Дантес ростом был выше Пушкина и целил в низ живота. Поэтому пуля де шла неуклонно по нисходящей траектории и в результате достигла нижней части крестца, попутно повредив участок крыла подвздошной кости.
Мы провели расчеты траектории. Оказалось, что если соединить прямой линией места повреждения крестцовой и подвздошной кости и продолжить эту прямую линию за пределы тела на расстояние 7 м (дистанцию между противниками в момент выстрела), то окажется, что Дантес должен был быть трехметровым великаном.
На невостребованных трупах мужчин среднего роста, умерших от случайных причин, мы изучили[32] возможный ход раневого канала[33]. Установлено, что при прямолинейном ходе от точки, расположенной в 5 см (что соответствует 2 дюймам) кнутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, до боковой поверхности нижней части крестцовой кости, во всех случаях повреждаются петли тонкой кишки, иногда раневой канал проходит через слепую кишку, подвздошные сосуды и правый мочеточник. Внимательно просмотрев компьютерные томограммы таза 20 мужчин, обследованных по поводу различных заболеваний органов, находящихся вне проекции предполагаемого раневого канала, мы убедились, что при прямолинейном ходе пули у Пушкина неминуемо должны были произойти сквозные ранения тонкокишечных петель. Последующее моделирование на трупах и срезах компьютерной томографии показало, что единственно возможным направлением, при котором сохраняются неповрежденными кишечные петли, является движение пули по неправильной дуге с внутренней стороны задней полуокружности костного тазового кольца. Это не противоречит и секционным данным: Даль пишет, что пуля «шла, скользя по окружности большого таза».
Таким образом, ход раневого канала у А. С. Пушкина можно представить следующим образом.
Ориентировочная схема раневого канала у А. С. Пушкина (по М. И. Давидову).
Разрез таза в сагиттальной плоскости.
Поперечное сечение тела. На схеме: а — петли тонкой кишки; б — слепая кишка; в — прямая кишка; г — левая наружная подвздошная артерия и одноименная вена; д — левый мочеточник. Симметрично Г и Д в правой половине таза вплотную к раневому каналу прилегают правые подвздошные сосуды и правый мочеточник.
В положении корпуса Пушкина вперед правым боком, вполоборота (под углом приблизительно 45°), пуля вошла на 5 см кнутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, прошла мягкие ткани брюшной стенки, ударилась о внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, раздробив этот участок с образованием множества костных осколков, рикошетировала от подвздошной кости и, изменив свое направление, прошла между задней полуокружностью тазового кольца и внутренними органами таза, косо медиально и книзу, ударилась о нижнюю часть крестцовой кости, разрушила ее с образованием множества осколков и, потеряв кинетическую энергию, застряла в раздробленной массе крестца.
Выскажем некоторые соображения относительно ранения органов и тканей, окружающих раневой канал.
По данным В. И. Даля[34], на аутопсии был выявлен небольшой участок («величиной с грош») гангрены (некроза) стенки тонкой кишки. Однако прободения кишечной стенки в этом и других участках кишечника и кишечного содержимого («конечных излияний» по В. И. Далю) в свободной брюшной полости на вскрытии не было обнаружено. В. И. Даль считает, что этот небольшой участок кишечной стенки был ушиблен пулей. Это мнение поддерживают А. М. Заблудовский[35], В. А. Шаак[36], А. Д. Адрианов[37], Б. В. Петровский[38] и многие другие авторы.
Напротив, Ш. И. Удерман[39] предполагает, что данный участок кишечника был ушиблен не пулей, а мелким костным отломком подвздошной кости, с большой силой отлетевшим от кости в момент ее огнестрельного раздробления. Не исключает он и еще один механизм ушиба: при падении поэта во время дуэли, неудачной транспортировке или перекладывании раненого стенка кишки могла повредиться при соприкосновении с острым краем костного фрагмента.
М. С. Рабинович[40] утверждает, что у Пушкина имелась небольшая огнестрельная рана тонкой кишки, которая затем самопроизвольно закрылась. Свое утверждение он ничем не доказывает. Предположить, чтобы рана на кишке от крупной свинцовой пули самопроизвольно закрылась, невозможно. Да, к тому же, на вскрытии не обнаружено кишечного содержимого в свободной брюшной полости.
Итак, вероятнее всего, в результате ушиба стенки тонкой кишки пулей или фрагментом кости первоначально образовалась небольшая гематома в кишечной стенке, которая через некоторое время подверглась омертвению (гангрене).
