Несмотря на то что больницы создавались с благими намерениями, они едва ли были утешительными «приютами». Слишком малочисленные, без надлежащего финансирования, чрезмерно переполненные и управлявшиеся преимущественно неподготовленным персоналом, эти новые заведения больше походили на тюрьмы, чем на места, где можно было получить передышку, эмоциональную поддержку и целительную медицинскую помощь. К несчастью, психиатрические больницы к тому же отражали господствовавшее социальное, классовое и расовое неравенство, что негативно сказывалось на повседневном обращении с «заключенными». Персонал фактически выполнял охранные функции, поэтому коррупция и жестокое обращение стали там нормой. Эти негативные процессы усугубили Великая депрессия и Вторая мировая война, когда внимание общества к психически больным практически свелось к нулю, что еще более снизило качество ухода за ними. Нас не должно удивлять, что подобные плачевные обстоятельства, наряду с другими факторами, привели к возникновению «антипсихиатрического движения», начавшегося в 1960-е годы[30]. Наиболее радикальная часть этого движения видела в самой идее психического заболевания не более чем «социальный конструкт», вызвавший неоправданное медицинское вмешательство в «жизненные проблемы». А следовательно, утверждали сторонники «мифа душевной болезни»[31], психиатрические больницы и психиатрическое лечение только умножают страдания и вредят здоровью пациентов.
Первую половину XX века можно назвать «эрой психотерапии». Конечно, идеи Зигмунда Фрейда были революционными и одними из самых влиятельных в истории мысли; они сформировали наши представления о том, кто мы есть как человеческие существа и каковы внутренние психические процессы, которые движут нашими мыслями и поступками. Идеи Фрейда привели к торжеству терапевтического менталитета в Соединенных Штатах и стремлению американцев к более глубокому самопознанию. Несмотря на то что в период с 1960 по 1980 год вера в эффективность психотерапевтического лечения не ослабевала, тем не менее оптимизма в отношении психоаналитических и других психодинамических теорий в активно развивающейся ныне области психиатрии поубавилось. Отчасти причиной негативной реакции психиатрии на «разговорную терапию» стали очевидные недостатки психоаналитической теории. Не менее важную роль сыграли политические и профессиональные мотивы. Психиатрия, по-прежнему включающая в себя разговорную терапию, продолжала оставаться в самом низу медицинской иерархии. Психиатры же хотели, чтобы их признали за полноценных врачей, лечащих несомненные заболевания организма. Это могло произойти только с радикальным сдвигом парадигмы, при котором психические заболевания квалифицировали исключительно как соматические расстройства, имеющие чисто биологические причины.
В 1952 году Американская психиатрическая ассоциация (АРА) опубликовала свое первое пособие по психическим расстройствам, именуемое DSM («Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders» – «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам»). Как и следовало ожидать, первая попытка составить перечень психиатрических диагнозов отражала фрейдовскую психодинамическую модель психического расстройства. Кроме того, в пособии было перечислено «только» 106 расстройств или «реакций». В первый раз DSM пересмотрели в 1968 году. В переизданном справочнике по психическим расстройствам, тоже верном психодинамической этиологии психического неблагополучия, число диагнозов подскочило до 182-х. Поворотным моментом в этой институциональной истории стало (случайное) открытие важнейших транквилизаторов[32], таких как Стелазин и Торазин. Эти новые «чудо-препараты» вселили надежду, что даже самые трудноизлечимые психические заболевания можно держать под контролем и что пациенты смогут вернуться в свои семьи и в общество. Широкое применение этих препаратов подогревали два взаимосвязанных мнения. Согласно первому, правильный путь для психиатрии – четкая кодификация психических расстройств, позволяющая психиатрам приходить к соглашению относительно правильных диагнозов. Согласно второму, необходимо ускорить поиск лекарств для лечения расстройств, имеющих предположительно биологическую природу.
Неэффективность больничной системы и доступность новых лекарств, избавляющих больных от худших симптомов, сообща подготовили еще одну разительную социальную перемену – быструю деинституционализацию, то есть переход к амбулаторному обслуживанию. Численность стационарных пациентов по стране, на пике достигавшая более полумиллиона, сократилась примерно до 50 000. В современных психиатрических больницах условия существенно меняются, и сегодня мы вряд ли найдем заведения, сравнимые с «гадюшниками», о которых с такой большой тревогой рассказывают документальные фильмы вроде «Безумцев Титиката»[33][34]. Тем не менее не следует преуменьшать глубокое влияние, всё еще оказываемое на пациентов бегло описанной здесь историей. Даже те, кто не нуждается в госпитализации, продолжают жить в обществе, чье представление о психической болезни сформировано идеей, что психически больные должны быть пространственно и эмоционально отделены от «нормальных». Поэтому, безусловно, психиатрия, определяющая психические заболевания исключительно как результат биологических нарушений, способствует маргинализации пациентов, а тем самым и их стигматизации – как со стороны общества, так и в их собственных глазах.
Открытие в 1960-е и 1970-е годы малых транквилизаторов для уменьшения тревоги (Милтауна, Либриума и Валиума) содействовало регулярному принятию лекарств, необходимых для эмоционального здоровья. Ретроспективно мы видим, что эти препараты поддерживали тогдашний социальный порядок, поскольку в основном предназначались для тревожных женщин, которым по культурным стандартам того времени полагалось сидеть в своих пригородных домах, воспитывать детей и следить, чтобы всё в доме сверкало чистотой, а ужин подавался на стол аккурат к возвращению мужа с работы. Неслучайно Валиум, например, называли «мамин маленький помощник»[35]. Хотя к концу 1970-х годов выяснилось, что «малые» транквилизаторы создали очень серьезную проблему зависимости, выбор был сделан. В деле облегчения человеческих страданий психиатрия стала полностью полагаться на открытие новых препаратов. Разумеется, фармацевтические компании горячо приветствовали новое направление психиатрии. В конце концов, производство препаратов для борьбы с диагнозами, «сконструированными» Американской психиатрической ассоциацией, сулило баснословные прибыли.
Апогеем движения к полному доминированию «биологической психиатрии» стало появление в 1980 году DSM-III. В этой версии руководства были поименованы 265 расстройств. Ключевое нововведение заключалось в том, что DSM-III вводил диагностические критерии для каждого из перечисленных расстройств. Теперь психиатры могли ставить такие диагнозы, как большая депрессия, на основании единого системного подхода. Если на протяжении по меньшей мере двух недель фиксировалось, что пациент отвечает хотя бы пяти из девяти критериев депрессии (а следовало бы спросить, почему пяти, а не четырем или шести?), ему назначалось лечение. Новый DSM разрешил ряд головоломок в психиатрии. Наконец-то в этой области установилось столь необходимое единодушие по поводу постоянно растущего числа психических расстройств. Новое руководство очень кстати облегчило психиатрам и задачу убеждения страховых компаний, требовавших подтверждения, что пациент явно нуждается в лечении. Кроме того, новое руководство еще прочнее скрепило партнерство психиатрии и фармацевтических компаний. И психиатрия, и крупные фармацевтические компании предвкушали прибыль от лечения психически больных пациентов, число которых стало быстро расти.
