Ряд авторов отмечает, что нарушения выявляются не только у родителей, но и у других членов семьи (Harris, 1994). Так, например, сиблинги больных аутизмом находятся в группе повышенного риска развития различных поведенческих и эмоциональных расстройств в результате переживаемого ими стресса, обусловленного болезнью брата/сестры (Hastings, 2003; Howlin, 1988; Fisman, Wolf, Ellison [et al.], 2000; Fisman S. [et al.], 1996).
Психотравмирующий характер диагноза хронической болезни одного из членов семьи позволяет отнести это событие в категорию ситуативного семейного кризиса (Patterson, Garwick, 1994).
Обычно выделяют два типа семейных кризисов: кризисы развития (нормативные) и ситуативные (ненормативные) кризисы (Клиническая психология / под ред. Бауманна и Перре, 1998). Первые являются универсальными, они связаны с нормальными стадиями развития любого человека или семьи. Их можно предсказать в силу того, что такие кризисы имеют биологическую или культурную природу и с большей или меньшей вероятностью наступают у всех членов определенного культурного сообщества (Клиническая психология / под ред. Бауманна и Перреб, 1998). К жизненным событиям, часто вызывающим нормативные кризисы, можно отнести, например, пубертатный возраст, поступление в школу, рождение ребенка, взросление детей и их уход из родительского дома, выход на пенсию и т. п. (Hoff, 2001). Поскольку такие события предсказуемы, семья может заблаговременно подготовиться к ним. Вторые (ситуативные семейные кризисы), в свою очередь, непредсказуемы и, как правило, значительно нарушают функционирование всей семейной системы (Клиническая психология / под ред. Бауманна и Перре, 1998; Hoff, 2001), которая пытается поддержать равновесие, используя семейные ресурсы и копинги, чтобы справиться с требованиями и стрессорами, обусловленными, например, болезнью близкого (Patterson, 1988; Patterson, 2002).
Неблагоприятными последствиями воздействия выраженных по силе психотравмирующих событий, равно как и хронических повседневных стрессоров, могут оказываться межличностные конфликты в семье, личностная психопатология и развивающиеся психосоматические заболевания (Chandorkar, Chakraborty, 2000; DeMyer, 1979; McCubbin M. A., McCubbin H. I. 1989; Patterson, 1989). Супружеские конфликты, возникающие в семьях, воспитывающих ребенка с ограниченными возможностями, например, часто связаны с финансовыми трудностями, возникающими вследствие необходимости оплаты медицинских услуг, усталости родителей и отсутствия у них свободного времени из-за необходимости постоянно осуществлять уход за больным ребенком (McAndrew, 1976).
Определение взаимосвязи между событиями, способными привести к семейному дистрессу и протективными семейными факторами (индивидуальная выносливость членов семьи, ее сильные стороны и стратегии преодоления), является одной из центральных задач теории семейного стресса (Kobasa, 1982; McCubbin, Patterson, 1982; McCubbin M. A., McCubbin H. I., 1989). Остановимся на более подробном рассмотрении концепций, применяемых в работе с семьями, где есть хронически больной.
Как пишет в своей книге «Individual and Family Stress and Crises» («Индивидуальный и семейные стресс и кризис») J. G. Weber (2011), для того, чтобы объяснить «предрасположенность к кризису или свободу от него у семей», R. Hill еще в середине прошлого века (1958) предложил получившую широкое распространение ABCX-модель (Hill, 1958). Данная модель рассматривает следующие переменные: A – обусловливающее кризис событие/стрессор; B – ресурсы семьи; C – оценка семьей события; X – кризис.
Под обусловливающим кризис событием/стрессом (A) R. Hill подразумевал ситуацию, к которой у семьи была минимальная предшествующая подготовка или такая подготовка полностью отсутствовала, вследствие чего данная ситуация рассматривалась как трудная, или проблемная. Такие события затрагивают семьи по-разному в зависимости от сложностей, сопровождающих их. Например, стресс, связанный с необходимостью службы отца/мужа в армии, может сопровождаться такими трудностями, как: резкие изменения в доходе семьи, необходимость проживания с родственниками со стороны супруга и/или другими родственниками, болезнь жены или детей, необходимость жене работать и выполнять ролевые обязанности по воспитанию детей за обоих родителей.
Ресурсы семьи (B) – это такие факторы семейной организации, которые при их наличии препятствуют возникновению кризиса в семье, в то время как их недостаточность обусловливает возникновение кризиса. К ресурсам семьи относятся, например, семейная интеграция, семейная адаптабильность.
Оценка семьей события (C) представляет собой субъективное определение семьей как самого события, так и сопровождающих его трудностей. Тенденция определять событие и сопровождающие его трудности как провоцирующие (crisis-producing/-provoking) делает семью более подверженной кризису (crisisprone).
О кризисе (X) говорят в том случае, если у семьи имеются изменения ролевых паттернов и сдвиг ожиданий, которые приводят к сокращению «эмоционально удовлетворяющих действий». Так, например, семьи, переживающие кризис, могут испытывать резкие изменения в сфере сексуальных взаимоотношений, в частоте и паттернах сексуального взаимодействия. Такое проявление кризиса особенно часто наблюдается в том случае, если в качестве стрессора выступает утрата ребенка (Weber J. G., 2011).
Концепция семейного стресса R. Hill (1949, 1958) легла в основу последующих многочисленных разработок, среди которых, например, The Double ABCX Model (McCubbin, Patterson, 1983) и Typology Double ABCX model (McCubbin, M. A., McCubbin, H. I., 1987), позже известная как Typology Model of Family Adjustment and Adaptation.
Дальнейшие разработки теории семейного стресса подчеркивают кумулятивный эффект ежедневного стрессового напряжения, который, постепенно накапливаясь, может со временем превысить адаптивный потенциал семьи, препятствуя как поддержанию эффективной семейной организации, так и способности решать возни кающие проблемы. Снижение адаптивного потенциала семьи, в свою очередь, является фактором риска возникновения различных расстройств у ее членов и/или приводит к дальнейшему нарушению семейных взаимоотношений. По мере накопления стрессового напряжения семьи становятся все более уязвимыми к воздействию любых новых трудностей. По сравнению с выраженными по силе, но редко возникающими стрессовыми событиями, хронические, длительно неразрешимые повседневные трудности могут оказывать даже более деструктивное воздействие как на всю семью, так и на отдельных ее членов, поскольку, постепенно истощая ресурсы семьи, ставят под угрозу психическое и физическое здоровье ее членов (Kiehl, Carson, Dykes, 2007).
В настоящее время широко применяется Family Adjustment and Adaptation Response model – FAAR (модель приспособительных реакций и адаптации семьи) разработанная J. M. Patterson (1988). Высокая, сохраняющаяся до настоящего времени распространенность применения этой модели в работе с семьями хронически больных требует более подробного ее рассмотрения.
Согласно FAAR, семья вовлечена в активный процесс сохранения равновесия между своими актуальными требованиями (demands) и возможностями (capabilities) семьи. Этот процесс связан с семейными смыслами (meanings) и определяет, может ли семья адаптироваться привычными способами или необходима ее существенная перестройка.
Требования, по мнению J. M. Patterson, включают: нормативные и ненормативные стрессоры, текущее семейное напряжение, ежедневные трудности. К семейным возможностям автор относит как материальные (например, финансы), так и неосязаемые психологические ресурсы (например, самооценка), а также совладающее поведение (Patterson, 2002).
J. M. Patterson отмечает, что семейные требования и семейные возможности могут относится к различным уровням семейной экосистемы, а именно: уровню отдельного члена семьи, уровню семьи как целого (семейной единицы), уровню семьи в контексте окружающего сообщества. Так, например, диагноз хронической болезни одного из членов семьи (ребенка) относится к уровню отдельного члена семьи; супружеский конфликт, возникающий на почве необходимости ухода за больным членом семьи, соответствует уровню семьи как целого; общественная стигматизация, связанная с наличием больного в семье, отражает уровень семейных требований в контексте окружающего сообщества. Автор подчеркивает необходимость учитывать как контекст переживаемого семьей стресса, так и культуральные особенности окружающего семью сообщества.
