Опыт зарубежных стран целесообразно рассматривать исходя из характеристик элементов инфраструктуры, имеющихся в большинстве стран. Эти характеристики следующие:
− модель здравоохранения, используемая в стране (страховая, централизованная, смешанная);
− типы и виды инфраструктуры лечебных учреждений;
− типы инфраструктуры медицинского страхования;
− виды собственности инфраструктуры;
− профессиональные врачебные организации;
− система органов управления здравоохранением.
Модель здравоохранения, используемая в стране, оказывает существенное влияние на его инфраструктуру. Это связано с тем, что если используется медицинское страхование в любом виде (добровольное или обязательное), то возникает необходимость в специализированных организациях (страховых фондах, страховых компаниях и других). В странах с развитой системой страхования (Германия, Голландия, Испания) инфраструктура медицинского страхования представляет собой достаточно мощную сеть кредитно-финансовых организаций, осуществляющих многомиллионные денежные трансакции, связанные с оказанием медицинской помощи населению. Отметим, что в большинстве стран страховые компании, занимающиеся медицинским страхованием, являются частными; в Германии развита корпоративная система страхования, когда на предприятиях создаются и функционируют больничные кассы; в Великобритании существуют государственные страховые компании; в США, наряду с частными компаниями, функционируют страховые организации со смешанным капиталом. Вместе с тем в странах с устоявшимся типом экономики отсутствуют проблемы собственности страховой организации, т.к. организации любой формы собственности рассматриваются как равные участники страхового процесса. Например, в США государственное финансирование страховой программы для пожилых людей (MEDICARE) реализуется через частные страховые компании.
Следует отметить, что реформы многих странах Европы направлены на ограничения государственных функций в управлении здравоохранением. Это связано с тем, что в большинстве стран было достигнуто определенное равновесие, нивелирующее социальное неравенство и гарантирующее реализацию прав граждан на получение медицинской помощи. Именно поэтому государственное страхование и негосударственное развивались совместно в течение последних десятилетий.
В большинстве зарубежных стран удалось преодолеть стремление к созданию узкоспециализированных медицинских организаций. Возобладал принцип организации крупных многопрофильных медицинских организаций, способных оказывать медицинскую помощь в полном объеме. Создана и достаточно эффективная система эвакуации, позволяющая доставлять пациентов к месту лечения вовремя.
В большинстве европейских стран первичная медицинская помощь оказывается врачами общей практики. В Голландии врач общей практики является основной фигурой при оказании первичной медицинской и амбулаторной помощи. Он выполняет функции «привратника» и ведет прием пациентов, независимо от пола, возраста и болезни. Функции врача общей практики в Голландии следующие:
– учет, при котором каждый житель страны занесен в список того или иного врача общей практики;
– «привратник» – врач общей практики – ответственен за пациента. Прием врачами-специалистами и поступление в больницу могут быть осуществлены только по направлению врача общей практики;
– обеспечение лечебно-профилактической помощи всей семье как за счет приема в амбулатории, так и при посещении на дому.
Оплата такой деятельности осуществляется страховыми медицинскими организациями по специальному счету, обязательно подписанному пациентом, что подтверждает факт оказания медицинской помощи. Предусмотрена обязательная регистрация застрахованных и членов их семей у врача общей практики, т.к. минуя его, медицинскую помощь нигде получить невозможно.
Амбулаторную помощь в Германии оказывают врачи общей практики, работающие как индивидуально (75 %), так и в группах (25 %). Кроме того, существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная помощь, при этом 5 % амбулаторных врачей обладают лицензиями на лечение своих пациентов в стационарах [48]. Широкое распространение получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют амбулаторные отделения. Вместе с тем, в Германии амбулаторная помощь и стационарная полностью разделены и обычные больницы, как правило, не располагают амбулаторными отделениями. Общественные больницы всех уровней включают более половины всех больничных коек, частные некоммерческие больницы, нередко находящиеся под опекой религиозных организаций, насчитывают 35 % всех коек, а частные коммерческие больницы содержат – 14 %.
Инфраструктура оказания медицинской помощи в Швейцарии представлена 406 больницами, 226 из которых муниципальные больницы общего профиля, а 180 – кантональные многопрофильные больницы. Кроме того, медицинская помощь оказывается в пяти университетских клиниках. Все эти медицинские организации общественные и финансируются за счет обязательного медицинского страхования. Специализированные больницы (хирургические клиники, реабилитационные, психиатрические и другие) являются частными и финансируются в большинстве случаев за счет средств добровольного страхования и за счет прямых платежей пациентов. 46 частных клиник получают субсидии из кантональных бюджетов. Таким образом, стационарная помощь в Швейцарии – двухуровневая. К первому уровню относятся больницы общего типа, а ко второму – крупные многопрофильные кантональные и университетские клиники, оказывающие высококвалифицированную стационарную медицинскую помощь. В большинстве кантонов имеются интернаты, где осуществляется медицинская помощь хроническим больным, медицинские исследовательские лаборатории и центры психотерапевтической помощи. Во многих городах работают центры амбулаторной помощи (служба патронажных сестер, служба сестринского обслуживания на дому). Амбулаторную помощь можно получить в негосударственных хирургических клиниках, в некоторых отделениях больниц, а в крупных городах – и в поликлиниках. В муниципалитетах работают профилактические Центры здоровой жизни, службы планирования семьи, охраны женского здоровья. Развита инфраструктура оказания помощи пожилым и инвалидам, которая представлена специальными домами сестринского ухода. Большая часть амбулаторной помощи в Швейцарии оказывается в индивидуальных независимых практиках, где работают 56 % всех врачей. При этом около 80 % из них являются врачами общей практики, а 20 % – узкими специалистами. Все врачи работают с помощниками.
В Великобритании сложилась экономичная и эффективная первичная медицинская помощь. Инфраструктура, на базе которой осуществляется эта помощь – общая врачебная практика, на которую приходится до 90 % всех обращений за медицинской помощью. Достаточно четко налажена система направления пациентов после первого обращения к врачам общей практики, только 6,5 % пациентов направляется к специалистам. Врачи общей практики являются частнопрактикующими врачами (юридическими лицами) и работают с медицинскими сестрами общей практики и общинными медицинскими сестрами. Пациент не может попасть в больницу, минуя врача общей практики, кроме специальных ситуаций (несчастные случаи и неотложные состояния). Этот принцип считается основополагающим в государственной системе британского здравоохранения. По данным Ю.М. Комарова [49], в настоящее время 65 % всех общих практик состоит из четырех врачей, менее 10 % практик – одиночные. Среднее число прикрепленных жителей к одной врачебной практике составляет 1880 человек. У медицинских сестер общей практики круг обязанностей включает в себя помощь врачу внутри практики, наблюдение за хроническими больными, профилактическую работу, проведение прививок, оценку здоровья у пожилых людей. Все общеврачебные практики включены в национальную систему здравоохранения и финансируются за счет бюджета. Врачами общей практики работает третья часть всех практикующих в Великобритании врачей.
