а) Перевязывание больших артериальных стволов составляет одну из важнейших операций в военно-полевой практике. За все время пребывания моего в Черногории я видел 5 перевязок артерий (art. brachial. – 2 раза, art. femor. – 2 раза, art. axillaris – 1 раз). Во всех случаях употреблялась карболизованная струнная нить (catgut). Концы нити срезались коротко, у самого узла. Раны соединялись посредством шва, а в одном случае ligat. art. femoralis зашитая рана покрыта была даже листеровской повязкой. Ни разу не наблюдалось полного сращения ран per primam intentionem – было обыкновенно нагноение в ране; но не наблюдалось также никаких осложнений операции. Все перевязки артериальных стволов сделаны были по причине поздних последовательных кровотечений, в одном случае даже спустя 32 дня после ранения. В сербских лазаретах показывали мне несколько случаев перевязки артериальных стволов; здесь употреблялся шелк, карболизованная струнная нить не была в употреблении. Теперь нельзя делать каких-либо выводов относительно преимуществ того или другого способа перевязки артерий; подождем подробных отчетов по каждому лазарету. При скоплении раненых в военных лазаретах, при обилии гноящихся поверхностей и особенно спустя несколько недель после начала военных действий гораздо выгоднее зашить рану, нежели оставлять ее открытой с висящими концами лигатурной нити. В Смедеровском лазарете доктор Марконет говорил мне, что после перевязки шелковой нитью art. iliacae externae наступило кровотечение из-под узла на 5-й день после операции. Больной умер от кровотечения. Нельзя возводить этого требования в правило; но можно желать, чтобы в военных лазаретах при скучении гноящихся поверхностей употреблялись все средства, уменьшающие нагноение. Всякий прогресс в этом направлении есть прогресс в военно-полевой хирургии.
В одном из лазаретов Ягодины я видел ранение навылет в области подъязычной кости. Пуля прошла справа налево, раздробив кость, поранив корень языка и разрушив, вероятно, обе подъязычные артерии. Сильное артериальное кровотечение. Д-р Коломнин перевязал накануне правую общую сонную артерию. Во время посещения мною лазарета показалось снова артериальное кровотечение. В моем присутствии была затянута петля и на левой общей сонной артерии (нить под левую сонную артерию была подведена накануне одновременно с перевязкой правой сонной артерии). Левая общая сонная артерия была перевязана спустя 19 часов после перевязки правой. Больной перенес операцию хорошо, по крайней мере в нашем присутствии. Непосредственно за стягиванием нити не обнаружилось никаких припадков.
Я упомянул об этом случае смертельного кровотечения из-под петли, стягивавшей art. iliacam externam. Здесь употреблена была шелковая нить. Ни разу не наблюдал я подобного явления при употреблении струнной карболизованной нити, несмотря на то что более двух лет употребляю при перевязке сосудов исключительно струну. Кровотечение показывается вследствие раннего прорезывания артериальной стенки или изъязвления ее. Под карболизованной струнной нитью не замечается язвенного процесса; опыты на животных показывают постоянно образование воспалительного инфильтрата, в массе которого позднее исчезает через всасывание струнная нить. Воспалительный инфильтрат организуется в соединительную ткань, но не дает нагноения. Полагают, что перерезыванием артериального сосуда (между двумя лигатурами) можно предотвратить преждевременное прорезывание стенки его и избежать последовательного кровотечения. Это предположение будет верно для тех случаев, в которых нельзя ослабить перевязанную артерию. Д-р Рейер (в Свилайнаце) показывал мне несколько препаратов, представлявших вырезанные куски артерий. Так, при перевязке art. carotidis communis он вырезал кусок ее в 274 см; этот кусок соответствовал огнестрельной ране, обнимавшей почти в периферии сосуда. Для перевязки сосуда употреблена была шелковая нить. Больной на 11-й, кажется, день после операции находился в удовлетворительном состоянии; рана выполнена была хорошей грануляционной тканью. Другой препарат представлял кусок art. tibialis posticae. Оба препарата поучительны в том отношении, что на месте ранения не замечалось в просвете сосуда образования пробок; края прострела артерии представлялись как бы изъязвленными. Рассчитывать на остановление кровотечения в подобных случаях нечего – в перевязке артериального ствола единственное спасение раненого. Но следует ли вырезывать целые куски артерий? Это вопрос, на который можно отвечать так или иначе. В свежих огнестрельных ранениях подобная операция еще возможна; по прошествии нескольких дней отыскать кровоточащую артерию в ране есть дело весьма трудное, даже при употреблении эсмарховскаго бинта. В таком случае вырезывание куска артерии не может быть предпринято. Кроме того, через несколько дней после ранения при начавшемся воспалительном процессе развивается боковое кровообращение, причем мелкие веточки артерии могут разрастаться до таких размеров, что при высечении главного артериального ствола дадут обильное и опасное кровотечение. Если перевязка одного центрального конца артерии недостаточна, то можно перевязать и центральный, и периферический ее концы. Наложив перевязку на центральный и периферический концы артерии близ самой раны (когда это возможно), умеренным прижатием можно достигнуть, полагаю, лучшего результата, чем вырезыванием куска сосуда. Наконец, такое вырезывание возможно только на некоторых артериальных стволах.
б) В современных войнах употребляются почти исключительно разрывные артиллерийские снаряды, гранаты, действие которых разрушительно в высокой степени. Поражают они и непосредственно осколками и посредственно, взрывая землю и окружающие предметы. В сражении 16 сентября сзади русского капитана М. упала граната и разорвалась. Г. М. упал. Вынесен из огня в бессознательном состоянии и с явлениями паралича правой половины тела. На другой и третий день постепенно стало возвращаться сознание. Исследование спустя 5 дней после сражения; hemiplegia dextra, более или менее выраженное притуплением чувствительности в области правого тройничного нерва; paralysis nervi facialis dextri. Волосы на голове сбриты. При самом тщательном исследовании черепа мы не могли открыть ни малейших следов ушиба или вообще каких-либо объективных изменений. Но при слабом давлении на остистые отростки III и IV спинных позвонков наступали мгновенно потеря сознания, strabismus convergens, искривление рта и тетаническое сокращение спинных мышц. Через несколько секунд возвращалось сознание, исчезали и все другие явления. Подобную картину можно было вызвать всякий раз не только при давлении на упомянутые остистые отростки, но даже при слабом прикосновении к ним.
Другой случай. В сражении 16 сентября, когда г. С. (русский офицер) наклонился, чтобы осведомиться о состоянии только что раненного товарища, сзади него упала граната и разорвалась. Непосредственно после разрыва гранаты г. С. упал, потеряв сознание. Вынесен из огня в бессознательном состоянии при сильных общих судорогах. Судороги и потеря сознания продолжались 3 дня. Исследование через 5 дней после сражения: тоническое сокращение преимущественно разгибающих мышц левых верхних и нижних конечностей; верхняя конечность сильно вытянута в локтевом суставе, пальцы руки также вытянуты, торчат; extensores нижней конечности сильно напряжены, но конечность слабо согнута в коленном и тазобедренном суставах. Язык сжат в комок, не может быть расправлен, не высовывается изо рта. Больной сильно картавит, так что с трудом можно понять речь его. А прежде г. С. говорил совершенно отчетливо и ясно. При самом тщательном осмотре больного мы не могли открыть никаких объективных изменений и нашли только на коже спины несколько рассеянных поверхностных ссадин величиной в 2 и 3 мм.
Оба случая представляют много общего. В обоих при одинаковых обстоятельствах развился целый ряд припадков, указывающих на поражение мозговых центров. А между тем в обоих случаях нельзя было открыть ни малейших объективных изменений. Оба эти случая для верующих в контузии мимолетных огнестрельных снарядов могли бы представить сильные аргументы. Очевидцы-соратники, дравшиеся вместе с г. М., показали, что граната, ударившись о землю, проникла на некоторую глубину и вслед за тем непосредственно взорвала и выбросила глыбы земли. Комками земли забросало г. М. Приведенные примеры свидетельствуют, что в современных войнах, благодаря употреблению разрывных артиллерийских снарядов, контузии могут встречаться гораздо чаще, чем в прежнее время, когда употреблялись круглые неразрывные снаряды. Хотя теперь меньше говорят о контузии, но случаи, подобные описанным, могут встречаться нередко. Вероятно, в обоих случаях вследствие ушиба произошло излияние крови в полость черепа и позвоночного канала; при этом кровоизлиянии как мягкие части в глубоких слоях, так и части скелета могли представить нарушение целости ткани. Снаружи в общих покровах ни малейших следов ушиба. Дальнейшая судьба описанных случаев может представить много поучительного. Оба контуженных давали одно и то же объяснение своего состояния: они были убеждены, что их поразило действие мимолетного снаряда.
