С точки зрения данного подхода тот факт, что проблема сложна, существует в течение долгого времени и обладает тяжелой симптоматикой, не означает, что для избавления от нее непременно требуется столь же сложное, длительное, вымученное решение. Другими словами, эта книга хотела бы быть также инструментом распространения среди широкой публики информации о новаторских и эффективных формах терапевтического вмешательства в случае проблем, которые часто остаются нерешенными на протяжении многих лет. Это происходит не из-за особых характеристик этих проблем, а из-за особенностей и неэффективности осуществляемого терапевтического вмешательства. С этой целью изложение начинается с представления данных, относящихся к значительной выборке субъектов, обратившихся в наш Центр по поводу фобических и фобико-обсессивных расстройств. Подобный способ изложения выбран для того, чтобы с самого начала подчеркнуть, что содержащиеся внутри работы утверждения (как теоретические выкладки, так и утверждения чисто прикладного характера) не являются плодом «ночных фантазий» или «утренних озарений» очередного мыслителя-целителя. Кроме того, приводимые теоретико-прикладные конструкты не являются результатом работы с единичным клиническим случаем или с очень ограниченной выборкой (к сожалению, это очень часто случается в нашей области). Вместе с изложением клинических случаев будет представлен весь процесс работы, следствием которого стала разработка описываемой модели вмешательства.
Следовательно, будут приведены все формулировки и гипотезы, на основании которых была начата работа, процедуры, использованные для изучения, экспериментирования и разработки специфических техник вмешательства и их наиболее подходящая организация во времени. После чего будут представлены теоретические и прикладные выводы о том, каким образом, – согласно осуществленному на широкой выборке исследованию-вмешательству, – образуются рассматриваемые расстройства (формирование проблемы) и как они продолжают существовать во времени (существование проблемы), благодаря способу восприятия реальности и вытекающему из него типу реакции самого субъекта, страдающего расстройством, и самых близких ему людей. Затем будет детально представлен протокол вмешательства (изменение ситуации и решение проблемы), заключительный результат проделанной работы по выделенному типу исследования-вмешательства, во всех его вариантах, содержащих специфические терапевтические процедуры и адекватную организацию во времени. Этот раздел книги сопровождается прямой транскрипцией видеозаписи полных завершенных терапевтических вмешательств, со всеми маневрами от начала до завершения терапевтической работы. За этим представлением последует изложение достигнутых результатов по эффективности и экономичности осуществленного вмешательства на выборке из 152 субъектов.
Последующий раздел книги посвящен сравнению некоторых традиционных моделей вмешательства при фобических расстройствах с моделью, предложенной в книге, для того чтобы выявить как общие черты, так и теоретико-прикладные расхождения, и таким образом подчеркнуть специфические особенности нашей модели вмешательства. В эпилоге будет рассмотрена, в слегка парадоксальной манере, проблема противопоказаний к описанному во всей книге типу терапевтического вмешательства.
Кибернетико-конструктивистская эпистемология: познать проблему посредством ее решения
Данная работа является, прежде всего, подробным отчетом о проведенном эмпирическом исследовании клинических случаев. Изучение результатов неоднократно повторенного экспериментирования привело к разработке психотерапевтической модели, позволяющей быстро и эффективно решать проблемы, связанные с тяжелыми формами страха, паники и фобий. В то же время данный подход, основывающийся на методе исследования-вмешательства, осуществленного в течении 6 лет на более чем 150 пациентах, зарекомендовал себя с операциональной точки зрения как удивительный инструмент познания фобико-обсессивных расстройств. Это означает, что полученные данные позволяют сформулировать познавательную и операциональную модель, относящуюся к возникновению, существованию во времени и решительному изменению расстройств рассматриваемой типологии. Это означает также, что клиническая работа, ориентированная на быстрое и эффективное решение проблем, представленных пациентами, позволила собрать информацию, приведшую к новым перспективам познания проблем, которыми занималась терапия.
Короче говоря, исследование, направленное прежде всего на разработку эффективных и экономичных типов клинического вмешательства, позволило также получить дальнейшие, и иногда новаторские, сведения о типе самого расстройства, ставшего объектом этого вмешательства.
Методология нашего исследования-вмешательства согласуется с идеями К.Левина относительно психосоциального исследования-действия и с концепциями изменения и застоя. Один из основных вкладов К.Левина в психосоциальную мысль, как это было замечено Фестингером, состоит в идее «изучать вещи, изменяя их и рассматривая результаты. Данная идея о том, что для того, чтобы понять какой-то определенный процесс, необходимо создать изменение и затем наблюдать его различные эффекты и новую динамику, звучит на протяжении всей работы Левина и еще сегодня продолжает быть исключительно актуальной». (P. Amerio, 1982, 189). На основании этого положения, которое перекликается и с современной конструктивистской эпистемологией (von Glaserfeld, 1979, 1984; von Foerster, 1970, 1973, 1974, 1987), реальность познавалась посредством вмешательства в нее; в то же время и само вмешательство постепенно отлаживалось, приспосабливаясь к получаемым впоследствии знаниям, которые формировались на основании наблюдения эффектов, произведенных самим вмешательством. В соответствии с предписаниями теоретиков кибернетики второй волны (фон Форстер, Кини), изучалась и принималась во внимание как наблюдаемая система, так и система наблюдающая, при этом за единицу изучения принималось, в первую очередь, взаимодействие между двумя системами и его влияние на решение проблемы, представленной пациентом.
Данный тип получения знаний или, как мы предпочитаем его называть, «исследование-вмешательство», привел к разработке специфического протокола терапевтического вмешательства, особо эффективного и удивительно экономичного в случае обсессивно-фобических расстройств. Исследование-вмешательство позволило нам лучше познать реальность, в отношении которой производилось вмешательство, – это то, что мы определили как «перцептивно-реактивная система», свойственная людям, имеющим тяжелые формы фобических расстройств.
На основании всего этого данная работа становится трактатом не только об изменении проблемной ситуации и о решении проблемы, но также о формировании и существовании во времени проблемы страха. Вместе с тем мы, конечно же, не претендуем на то, чтобы теоретико-прикладные конструкты, содержащиеся в нашей работе, были признаны абсолютной и всеобъемлющей теорией о страхе. Данное замечание продиктовано тем фактом, что мы, являясь клиницистами и терапевтами, использовали в наших наблюдениях «линзу» наблюдения, присущую терапевтическому контексту.
Это означает – в согласии с современной эпистемологией, – что какой бы тип знания ни был получен в результате взаимодействия между терапевтом и пациентами, он является плодом той особой «созданной реальности», которой является терапевтическое взаимодействие. Из наблюдений этого контекста невозможно получить никакой теории, которая не относилась бы именно к этому контексту. В противном случае мы стали бы жертвой той трагической эпистемологической ошибки, которую, к сожалению, совершает большинство психологических и психиатрических теоретических выкладок, происходящих из клинических исследований. Эта ошибка заключается в переносе знаний, полученных из клинического опыта на неклинический контекст, что является необоснованным и методологически некорректным. Как если бы зоолог сделал выводы относительно поведения животных на свободе, исходя из наблюдений за домашними животными. И даже тот факт, что в нашем случае «созданная реальность» между терапевтом и пациентом в ходе терапии была прослежена на большой выборке пациентов и привела к конкретным эффектам, изменяющим индивидуальную реальность пациентов вне терапевтического контекста, не может считаться критерием эпистемологической конкретности в отношении познания реальности, находящейся за пределами клинического контекста, а именно – в отношении взаимодействия между индивидом и окружающей его действительностью.
