Рис. 1. Петли сигмовидной кишки (по: Bertolini R., Leutert G., 1979)
Нисходящая ободочная кишка к моменту рождения ребенка более развита, чем восходящая, она длиннее. С возрастом кишка еще более увеличивается, достигая к концу года жизни 10 см, к 5 годам – 13 см, к 10–12 годам – 16 см.
Сигмовидная кишка в годовалом возрасте достигает 25–30 см, к десятилетнему возрасту – 37–38 см. До 5–7 лет кишка имеет длинную брыжейку и образует многообразные дополнительные петли (рис. 1). Подобное петлеобразование – основной фактор формирования функциональных запоров. В этот период она размещается главным образом в брюшной полости над входом в таз. Изменения положения кишки весьма часты. Их связывают обычно с дисгармонией развития костного таза и ускоренным ростом толстой кишки. При длинной брыжейке легко возникают завороты, перегибы. После 7 лет происходит относительное укорочение брыжейки и кишка опускается в малый таз.
Кровоснабжение ободочной кишки у детей принципиально не отличается от такового у взрослых. Все сосуды, питающие толстую кишку, анастомозируют между собой, образуя артериальные аркады. В целом подобные аркады образуют на всем протяжении ободочной кишки так называемый краевой сосуд, от которого отходят прямые сосуды, внедряющиеся в толщу стенки кишки.
Большое значение имеет интрамуральное кровоснабжение ободочной кишки. Эти сосуды представляют собой непосредственное продолжение прямых сосудов. Они проникают через мышечный слой и образуют подслизистое сосудистое сплетение, от которого отходят тонкие артерии к слизистой оболочке и возвратные веточки через мышечный слой к серозной оболочке. Вены ободочной кишки соответствуют артериям и впадают в воротную вену.
Отводящие лимфатические сосуды также располагаются в основном по ходу артерий. В слепой кишке и червеобразном отростке они более многочисленны по сравнению с другими отделами. Эти сосуды отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, заложенным в брыжейке поперечной ободочной, сигмовидной и частично тонкой кишки. Отсюда лимфа попадает в узлы, расположенные у корня брыжейки тонкой кишки, а из них в кишечные стволы (trunci intestinalis) и далее в цистерну грудного протока.
Иннервация ободочной кишки у детей также не имеет принципиальных отличий от взрослых и осуществляется посредством двух иннервационных механизмов: экстра– и интрамурального. Все отделы ободочной кишки получают экстрамуральную иннервацию из симпатической (plexus mesentericus superior et inferior) и парасимпатической (n. vagus) систем. Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: межмышечного (ауэрбахова), подслизистого (мейсснерова) и подсерозного.
Прямая кишка – это конечный отдел всего кишечника. По форме она не отражает своего названия, так как в верхней части, согласно кривизне крестца, имеется крестцовый изгиб, а в нижней части – промежностный. У детей прямая кишка расположена по прямой линии ввиду более вертикального, чем у взрослых, положения крестца. По мере формирования крестцового изгиба позвоночника появляется крестцовый изгиб кишки. Промежностный изгиб огибает копчик и располагается в промежности. В верхнем изгибе отмечается расширение (ampulla recti), где накапливаются каловые массы. Нижний изгиб всегда ýже и расширяется только при прохождении кала в момент акта дефекации.
В раннем возрасте прямая кишка имеет цилиндрическую форму, в более старшем наблюдаются переходная или ампулярная формы. Длина прямой кишки постепенно увеличивается с 3,7–4,7 см у новорожденных (Дебеле Ф. Г., 1900) до 15–18 см у детей старшего возраста и взрослых. У детей первых лет жизни прямая кишка тонкостенна, клетчатка в ее окружности практически отсутствует. При сильном наполнении прямая кишка у детей примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, предстательной железе и семенным пузырькам (Валькер Ф. И., 1938).
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, который в анальной части постепенно переходит в многослойный плоский. На протяжении надампулярной части и ампулы слизистая оболочка имеет продольные и поперечные складки, выраженность которых зависит от наполнения прямой кишки. В тазовом участке слизистая оболочка также образует несколько поперечных, выступающих в просвет кишки складок, именуемых складками Хаустона (plicae Haustoni). Они располагаются винтообразно, дополнительно удерживают фекальные массы и придают их движению поступательно-вращательный характер. У новорожденных и грудных детей складки Хаустона не выражены, они появляются примерно с двухлетнего возраста.
Мышечный слой слизистой развит лучше, чем в других отделах кишечника. В утолщенном подслизистом слое залегают сосудистые и нервные сплетения. В нем много лимфатических фолликулов. В нижней части прямой кишки за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя формируются продольные столбы (columnae rectales), ориентированные радиально к заднепроходному отверстию. Между столбами имеются углубления – пазухи (sinus rectales). В области этих пазух, близко к собственной мембране слизистой оболочки, локализуется сплетение нижних прямокишечных вен, которые и служат источником образования геморроидальных узлов. Затем в средней части расширения кишки выявляются три поперечные складки; основу их составляют круговые мышечные пучки. В области заднепроходного отверстия рельеф ровный, и кожа переходит в слизистую оболочку.
Мышечная оболочка существенно отличается по строению от других отделов толстой кишки. Круговой (внутренний) мышечный слой хорошо развит и в нижней части кишки формирует гладкомышечный внутренний сфинктер (m. sphincter ani interinus), находящийся под контролем вегетативной нервной системы. Сфинктер раскрывается рефлекторно только при наполнении ампулы прямой кишки. На поверхности внутреннего сфинктера располагается слой циркулярных поперечнополосатых мышечных волокон наружного сфинктера (m. sphincter ani externus), в свою очередь связанного с мышцей, поднимающей прямую кишку (m. levator ani). Наружный сфинктер относится к мышцам промежности и находится под контролем коры головного мозга.
Мышечные ленты продольного (наружного) слоя толстой кишки на прямой кишке образуют непрерывную мышечную пластинку.
Серозная оболочка покрывает верхнюю часть кишки и затем переходит в брыжейку; средняя часть кишки покрыта брюшиной спереди, нижняя часть лежит вне брюшины. Брюшина с прямой кишки переходит на боковую стенку таза и внутренние органы.
Кровоснабжение кишки обеспечивается пятью артериями: непарной верхней прямокишечной (a. rectalis superior) и парами средних (a. rectalis media) и нижних (a. rectalis inferior) прямокишечных артерий. Венозная сеть прямой кишки представляет собой многочисленные разветвления одноименных с артериями вен, составляющих венозное сплетение. Отток совершается в системы воротной вены и нижней полой вены, в последнем случае кровь оттекает в венозную сеть, минуя печень.
Иннервация прямой кишки смешанная и осуществляется за счет вегетативных соматических нервов.
Известно, что наравне с соматическим ростом тела, в первые 2–3 года жизни ребенка относительная длина кишечника значительно увеличивается, примерно в 1,2–1,5 раза, анатомически проявляясь относительным долихоколон. Эта особенность значительно повышает требования со стороны организации питания детей
Итак, толстая кишка по внешней форме напоминает тонкую, так как у нее отсутствуют жировые подвески и выпячивания, появляющиеся только после 4–5 лет. Слепая кишка и червеобразный отросток имеют пропорционально несколько бóльшие размеры, чем у взрослого. Слепая кишка заканчивается воронкообразным сужением, переходящим без четких границ в червеобразный отросток. Топографически слепая кишка и червеобразный отросток занимают более высокое положение, то есть располагаются выше гребня подвздошной кости. Только после первого года жизни они опускаются в правую подвздошную ямку. У детей первых лет длина червеобразного отростка относительно больше, чем у взрослого человека. Лимфатическая ткань в отростке появляется в конце месяца жизни. Илеоцекальный клапан до 7 лет жизни функционально несостоятелен, что может приводить к рефлюксу толстокишечного содержимого в конечный отдел тонкой кишки, инсеменируя этот отдел кишечника несвойственными бактериями. Восходящая часть толстой кишки короткая, и правый ее угол смещен влево. Поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки относительно длиннее, чем у взрослого человека, что способствует задержке содержимого. Прямая кишка более длинная, не имеет изгибов. У девочек она соприкасается с маткой, влагалищем, что может способствовать воспалительным процессам в этих органах при патологии дистального отдела кишечника. Подслизистый слой прямой кишки очень рыхлый, что предрасполагает к выпадению слизистой оболочки у детей раннего возраста.
