На этой операции мне ассистировали мой помощник Хитенду и интерн-практикант Кристоф, а дежурному перфузиологу Хасану предстояло заняться аппаратом искусственного кровообращения.
Грудная клетка рассечена в центре по всей длине пилой с тонким вибрирующим лезвием. Перелом! Конечно, ровный, контролируемый, но все же перелом! Края на несколько сантиметров разведены расширителем. Теперь показался перикард – тонкая мембрана, толщиной в полмиллиметра, которая окружает, защищает и смазывает сердце. Он рассечен сверху вниз. В полости, которую он ограничивает, крови не было. Хорошая новость: разрыва миокарда пока не произошло. Но ситуация висит на волоске, разрыв может случиться от любой несвоевременной манипуляции с сердцем. И поэтому мы действовали с осторожностью сапера, вводя канюли в три важных сосуда, которые позволяют соединить систему кровообращения с аппаратом. Теперь ситуация под контролем: если разрыв и произойдет, аппарат немедленно включится и примет эстафету у сердца, чтобы обеспечить кровообращение. С такой подстраховкой сердце аккуратно стимулируется, чтобы можно было найти уязвимое место.
И тогда показалось алое вздутие размером с вишню, пульсирующее в боковой части левого желудочка.
– Смотри, Хитенду, вот этот чертов разрыв. Невероятно! Последний слой стал таким тонким, что через него видно, как кровь бурлит при каждом биении.
– Не думаю, чтобы он еще долго продержался.
– Я тоже. И тогда… несколько минут – и конец.
Научный гений обрел свою славу, проникая в механизмы Природы и вырабатывая решения, чтобы извлечь из них пользу или обойти их. Сердце можно остановить, только если будет сохранена его функция – обеспечение крово- обращения. Это категорический императив, его причина – мозг. Дело в том, что без кислорода его нейроны быстро разрушаются, гораздо быстрее, чем любые другие клетки. Серое вещество начинает размягчаться уже после четырех минут асфиксии. Так что именно мозг долгое время был препятствием на пути кардиохирургии, так как другие органы способны выдержать гораздо более долгую асфиксию. Задача сродни починке мотора во время движения автомобиля. Так что до изобретения аппарата, поддерживающего кровообращение, остановить сердце для вмешательства было немыслимо. Таким аппаратом стал прибор «сердце-легкие».
Сердце и легкие так неразрывно и сложно переплетены, что их невозможно отделить друг от друга. Если с анатомической точки зрения легкие находятся на периферии грудной клетки, а сердце – в центре, то с физиологической – с точки зрения их функционирования – легкие находятся в середине сердца, между правой и левой его половинами. Так что нужно было изобрести аппарат, который взял бы на себя функцию обоих органов. Функцию сердца – работу насоса – заменить было довольно легко. А вот функция легких – газообмен между воздухом и кровью – оказалась настоящей головоломкой. Только после двух десятилетий исследований, к концу пятидесятых, этот прибор с двойной функцией стал реальностью.
С ним гордиев узел был разрублен.
С ним хирургия на открытом сердце пошла на взлет.
Мы осторожно отпустили сердце, занявшее место в предназначенном ему пространстве. Зажимы на канюлях открыты. Аппарат искусственного кровообращения готов начать работать. Хасан включил вращение роликов, которые, как роторный мотор, запускают кровообращение по параллельному кругу, сдавив гибкую трубку. Сердце, лишенное притока крови, работало вхолостую, его полости опали. Объем кровотока, артериальное давление, оксигенация крови обеспечиваются одним и тем же аппаратом. Все показатели в норме.
Теперь сердце можно остановить для вмешательства, мозг и другие органы продолжат получать кровоснабжение. Они не пострадают от асфиксии.
Сердце – это отправная точка и точка слияния кровотока. Кровь выходит из сердца через один сосуд – аорту – и возвращается через два – две полые вены. Таким образом, с тремя канюлями – двумя для дренажа и одной для восстановления – кровь можно полностью пустить по другому маршруту и вернуть под давлением. Обогатившись энергией, она циркулирует во всем организме, даже и не проходя через сердце. Теперь его можно остановить.
Чтобы вызвать его остановку, используется тот факт, что миокард получает питающую его кровь через свои собственные артерии: коронарные. Так что сердце изолируют, ставя зажим на аорту (чтобы кровь, идущая из аппарата, в него больше не попадала), и в течение нескольких минут вводят каплями холодную кровь, богатую калием, в сегмент, откуда выходят обе коронарные артерии. У этой крови только один выход: в коронарные артерии и оттуда в миокард. Холод и калий быстро пропитывают его и через несколько секунд вызывают остановку сокращений. И это состояние длится до тех пор, пока мышца холодная и насыщена калием.
Сердце Кевина, пустое и неподвижное, снова было простимулировано, теперь уже смелее, чтобы показать разрыв. Спасительный внешний слой рассечен легким прикосновением скальпеля. Под ним открылась широкая брешь. Ее края отступили под действием сокращений. Через разрез виднелась внутренняя часть сердца.
– Ничего себе, Хитенду! Тут даже видно сосочковую мышцу митрального клапана и хорды створок.
– Непривычный угол зрения.
– Да говори уж прямо – совершенно исключительный вид, который раньше не видел никто.
Как мы и опасались, разрыв находился между двух коронарных ветвей.
– Нельзя закрыть этот разрыв, просто соединив края в точках фиксации. Коронарные артерии окажутся сдавленными швом. Нужно опираться только на внутренние слои миокарда.
Шов тщательно выполнен в глубине раны, конец нити сначала оставлен свободным. Закончив шов через край, мы осторожно натянули его концы, чтобы сблизить края раны – только до соприкосновения. По мере того как рана закрывалась и ее края сближались, коронарные артерии вибрировали, слегка изгибались, но не отклонялись от своей траектории. Более слабое натяжение не закупорило бы рану полностью, а более сильное разорвало бы хрупкую мышцу: одно другого хуже. Легкое, как взмах крыла, движение пальцев, чтобы завязать нитку и зафиксировать шов с точно рассчитанным натяжением. Нитки обрезаны у самого узелка. Разрыв закрыт, ликвидирован.
Можно открыть и снять зажим с аорты.
Открытие зажима аорты – «разжатие» – вызывает новую реакцию сердца, с оттенком чего-то магического, почти сверхъестественного. Горячая кровь, которая удерживалась зажимом, изливается в первый сегмент аорты, устремляется в коронарные артерии и вновь орошает миокард. Она разогревает его и смывает калий. За несколько секунд, без всяких манипуляций хирурга, без медикаментов, сердце… снова начинает биться. Простота и надежность этого феномена всегда завораживали меня.
Это сильный момент, очень сильный. Это момент, когда сердце вдруг как будто снова оживает, момент, когда возникает впечатление, что оно хочет отвоевать свою территорию, когда оно возвращает себе роль мотора для всего организма.
Сердце Кевина вновь забилось секунд через двадцать. Пока оно работало вхолостую, ведь кровь еще поступала через аппарат. Пришла пора дать ему нагрузку. Хасан постепенно сжимал венозные канюли до их закрытия. Тогда кровь пошла мимо них и достигла желудочков, а они своими сокращениями направили ее, с одной стороны, в легочную артерию, с другой – в аорту.
Миокард работал прекрасно, сильно, с отчетливыми сокращениями. И, главное, не было кровотечения на месте нашего вмешательства. Шов был надежным и крепким. Все под контролем. Канюли можно вынимать. Перикард, грудина и кожа закрыты. Операция закончена, сердце Кевина восстановлено и вновь полно сил.
Когда я вернулся из Парижа, Марко Турина, видя уверенность, которую я приобрел после «огранки у Вуэ», вручил мне бразды правления отделением детской хирургии. Более того, поскольку он предчувствовал, что вскоре эта отрасль станет отдельной специальностью и отделится от хирургии взрослых, он делегировал мне эту миссию с предсказанием: «Вот увидите, скоро в университете создадут кафедру детской кардиохирургии. Если вы будете хорошо делать свою работу, у вас есть неплохие шансы ее возглавить».
